Allegato 2 
                                                         (allegato 1) 
 
 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' AI SENSI DELL'ART.  4
                  DELLA LEGGE 4 GENNAIO 1968, N. 15 
 
    Il sottoscritto .................................. 
nato a .............................................. 
residente in ................. via ............... n. ........... 
nella qualita' di ................................................ 
................................................................. 
                              Dichiara: 
    in riferimento all'art. 5, comma 1, del  decreto  del  Presidente
della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252, che nei propri confronti  non
sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di  cui
all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
    ai fini del decreto legislativo 8 agosto  1994,  n.  490,  che  i
propri familiari, anche di  fatto  conviventi  nel  territorio  dello
Stato, sono: 
 
 
Cognome e nome Grado di parentela Nato a il 
                             -- -- -- -- 
.............. (*) ............... ......... ........ 
.............. (*) ............... ......... ........ 
.............. (*) ............... ......... ........ 
.............. (*) ............... ......... ........ 
 
      ovvero: che non ha familiari  anche  di  fatto  conviventi  nel
territorio dello Stato. 
        (Data) ................... 
                                       (Firma) ...................... 
    (*) Coniuge, figlio/a, fratello/sorella, genitore,  familiare  di
fatto convivente.