Allegato 1
(articolo 3, comma 1)
(In bollo)
Al Ministero delle comunicazioni -
Direzione generale per le
concessioni e le autorizzazioni -
Viale America, 201 - 00144 Roma
Il sottoscritto .........
luogo e data di nascita.............
residenza e domicilio..............
cittadinanza ...........
societa'/ditta ...............
sede ..............
codice fiscale e partita IVA ...........
nazionalita' .......
dati del rappresentante legale .............
cognome e nome ...............
luogo e data di nascita ..............
residenza e domicilio ...............
codice fiscale ................
ai fini del conseguimento dell'autorizzazione generale di cui
all'art. 6 del decreto legislativo n. 261 del 1999 ed all'art. 3 del
decreto del Ministro delle comunicazioni ........
Dichiara
di essere in possesso dei requisiti prescritti e di voler espletare
la seguente attivita': ....
fino al 31 dicembre .... (massimo 6 anni); fornisce i seguenti
dati e notizie in ordine:
1) al capitale sociale;
2) alla composizione dell'azionariato ed al possesso delle
quote sociali;
3) al numero e tipo di licenze e di autorizzazioni
eventualmente conseguite in altri Paesi dello SEE;
4) alla localizzazione delle sedi operative, comprese quelle
dei mandatari;
5) alle condizioni economiche ed operative dell'offerta del
servizio nonche' ai parametri di qualita' del servizio stesso.
Allega:
a) certificato di nazionalita' della societa' o della ditta;
b) documentazione o dichiarazione sostitutiva attestante che
gli amministratori della societa' richiedente non sono stati
condannati a pena detentiva per delitto non colposo superiore ai sei
mesi e non sono sottoposti a misure di sicurezza e di prevenzione;
c) certificato di iscrizione alla Camera di commercio,
industria, artigianato ed agricoltura o ad organismo equivalente;
d) dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta' da parte dei
soggetti per i quali va acquisita la documentazione antimafia ai
sensi del decreto legislativo 8 agosto 1994, n. 490, secondo il
modulo riportato nell'allegato 3;
e) dichiarazione sostitutiva del legale rappresentante
concernente il rispetto degli obblighi contributivi e previdenziali e
del contratto collettivo di lavoro per il personale impiegato;
f) attestati dell'avvenuto versamento del contributo a titolo
di rimborso delle spese riguardanti l'istruttoria e del contributo
per verifiche e controlli relativo al primo anno dal quale decorre
l'autorizzazione generale.
Si impegna:
1) a comunicare tempestivamente ogni modifica al contenuto
della presente domanda;
2) a rispettare le norme in materia di sicurezza, di protezione
ambientale e di salute pubblica;
3) ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal
decreto legislativo n. 261 del 1999 e dal decreto del Ministro delle
comunicazioni ;
4) a versare il contributo annuo per l'attivita' di vigilanza e
controllo.
Notizie facoltative Chiede che la corrispondenza sia recapitata
presso il seguente indirizzo (se diverso rispetto a quello della sede
legale): ....
segnala il seguente nominativo dell'incaricato da contattare
per eventuali informazioni o comunicazioni: ....
Data ....
Timbro del richiedente
......................