Allegato 2
(articolo 3, comma 1)
(In bollo)
Al Ministero delle comunicazioni -
Direzione generale per le
concessioni e le autorizzazioni -
Viale America, 201 - 00144 Roma
D i c h i a r a z i o n e
Il sottoscritto .........
luogo e data di nascita.............
residenza e domicilio..............
cittadinanza ...........
societa'/ditta ...............
sede ..............
codice fiscale e partita IVA ...........
nazionalita' .......
dati del rappresentante legale .............
cognome e nome ...............
luogo e data di nascita ..............
residenza e domicilio ...............
codice fiscale ................
ai fini del conseguimento dell'autorizzazione generale ad effetto
immediato di cui all'art. 3, comma 1, del decreto del Ministro delle
comunicazioni ....
Dichiara
di essere in possesso dei requisiti prescritti e di voler espletare
il servizio di esercizio di casellario privato fino al 31 dicembre
(massimo 6 anni); fornisce i seguenti dati e notizie in ordine:
1) al numero e tipo di licenze e di autorizzazioni
eventualmente conseguite in altri Paesi dello SEE;
2) alla localizzazione delle sedi operative, comprese quelle
dei mandatari;
3) alle condizioni economiche ed operative dell'offerta del
servizio nonche' ai parametri di qualita' del servizio stesso.
Allega:
a) certificato di nazionalita' della societa' o della ditta;
b) documentazione o dichiarazione sostitutiva attestante che
gli amministratori della societa' richiedente non sono stati
condannati a pena detentiva per delitto non colposo superiore ai sei
mesi e non sono sottoposti a misure di sicurezza e di prevenzione;
c) certificato di iscrizione alla Camera di commercio,
industria, artigianato ed agricoltura o ad organismo equivalente;
d) dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta' da parte dei
soggetti per i quali va acquisita la documentazione antimafia ai
sensi del decreto legislativo 8 agosto 1994, n. 490, secondo il
modulo riportato nell'allegato 3;
e) dichiarazione sostitutiva del legale rappresentante
concernente il rispetto degli obblighi contributivi e previdenziali e
del contratto collettivo di lavoro per il personale impiegato;
f) attestati dell'avvenuto versamento del contributo a titolo
di rimborso delle spese riguardanti l'istruttoria e del contributo
per verifiche e controlli relativo al primo anno dal quale decorre
l'autorizzazione generale.
Si impegna:
1) a comunicare tempestivamente ogni modifica al contenuto
della presente domanda;
2) a rispettare le norme in materia di sicurezza, di protezione
ambientale e di salute pubblica;
3) ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal
decreto legislativo n. 261 del 1999 e dal decreto del Ministro delle
comunicazioni ...............................................;
4) a versare il contributo annuo per l'attivita' di vigilanza e
controllo.
Notizie facoltative
chiede che la corrispondenza sia recapitata presso il seguente
indirizzo (se diverso rispetto a quello della sede legale): ....;
segnala il seguente nominativo dell'incaricato da contattare
per eventuali informazioni o comunicazioni: ....
Data ....
Timbro del richiedente
.........................