Allegato 3 
                                                     (allegati 1 e 2) 
 
 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' AI SENSI DELL'ART.  4
                  DELLA LEGGE 4 GENNAIO 1968, n. 15 
 
 
Il sottoscritto ....... 
nato a ........ 
residente in ....... 
via ........ 
n. ............ 
nella qualita' di ......... 
    Dichiara: 
      in riferimento all'art. 5, comma 1, del decreto del  Presidente
della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252, che nei propri confronti  non
sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di  cui
all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
      ai fini del decreto legislativo 8 agosto 1994, n.  490,  che  i
propri familiari, anche di  fatto  conviventi  nel  territorio  dello
Stato, sono: 
 
 
cognome e nome grado di parentela nato a il 
-------------- (*) --------------- ------ ---------- 
-------------- (*) --------------- ------ ---------- 
-------------- (*) --------------- ------ ---------- 
 
    ovvero: che non  ha  familiari  anche  di  fatto  conviventi  nel
territorio dello Stato. 
      Data .... 
                                   Timbro del richiedente 
                            .................................... 
      (*) Coniuge, figlio/a, fratello/sorella, genitore, familiare di
fatto convivente.