Allegato 1
           DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
        (art. 4, legge 4 gennaio 1968, n. 15 e art. 2 decreto
      del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403)

                               Localita' e data
    Il sottoscritto ..............................................;
          (nome, cognome, luogo e data di nascita, codice fiscale)
abitante a ........................................................;
                                (comune, via e numero civico)
utilizzatore
oppure:
rapprentante legale o negoziale dell'utilizzatore .................;
...................................................................;
                 (nome, cognome e indirizzo dell'utilizzatore)
dell'impianto termico sito in .....................................;
                          (comune, frazione, via e numero civico)
dichiara che il gasolio (oppure: il GPL)
che intende ritirare dalla ditta
...................................................................;
                        (denominazione e indirizzo)

a  prezzo  scontato  dell'importo  del beneficio previsto dalla legge
23 dicembre  1998,  n.  448, e successive modifiche, verra' impiegato
esclusivamente  presso  il  suddetto  impianto quale combustibile per
riscaldamento.
Qualsiasi  diversa  destinazione  sara' preventivamente comunicata al
predetto fornitore.
Dichiara,  inoltre,  che la frazione presso cui e' ubicato l'impianto
termico  non  e'  compresa  nel  centro  abitato dove ha sede la casa
comunale e che:
    a) fa  parte  di  comune metanizzato della zona climatica E ed e'
stata riconosciuta non metanizzata dalla delibera comunale n. .......
del .....................;
oppure:
    b) e' stata inserita nella zona climatica F con provvedimento del
  sindaco  n. ....... del ..................., divenuto operativo dal
.............;

                                             In fede