DIREZIONE GENERALE DELLA PREVENZIONE
(gia' -DIPARTIMENTO DELLA PREVENZIONE-)
Commissione oncologica nazionale
Linee Guida concernenti la prevenzione,
la diagnosi e l'assistenza in oncologia
Parte I
GLI OBIETTIVI DI SALUTE DEL PIANO ONCOLOGICO
NAZIONALE
PREMESSA
Il cancro e' una delle patologie piu' complesse e diffuse nel
panorama epidemiologico clinico attuale.
La complessita' della patologia oncologica dipende da alcune
caratteristiche biologiche e cliniche peculiari dei tumori maligni,
quali l'eziologia multifattoriale, l'eterogeneita' biologica, la
variabilita' delle manifestazioni cliniche e della storia naturale
della malattia, l'estrema diversificazione della risposta terapeutica
ai diversi trattamenti, in particolare alla terapia medica, in
funzione del tipo istologico e delle proprieta' bio-molecolari, della
sede d'insorgenza della neoplasia e, infine, la gravita' delle
problematiche assistenziali, psicologiche e sociali sollevate dal
riconoscimento della malattia e dall'evoluzione della stessa verso la
cronicita' o verso la fase terminale.
La diffusione della malattia rappresenta inoltre un dato
quantitativo che, al pari della complessita' biologica e clinica,
pone l'esigenza del controllo del cancro fra le priorita' assolute in
tema di tutela della salute.
IMPATTO COMPLESSIVO DELLA PATOLOGIA ONCOLOGICA
I dati epidemiologici di maggior rilievo riguardano l'incidenza,
la mortalita' e la prevalenza della malattia nella popolazione
italiana.
La misura dell'incidenza e' un indicatore del fabbisogno di
risorse diagnosticoterapeutiche nella fase d'esordio della malattia.
L'incidenza stimata dei tumori maligni in Italia e' pari a 389.8 nei
maschi e 309.5 nelle femmine per 100.000 abitanti. Nel 1996, per 1000
abitanti, i tassi complessivi di mortalita' per cancro sono stati
3,14 nei maschi e 2,12 nelle femmine. ( fonte I.S.S.) La probabilita'
di ammalare di cancro, nel corso della propria vita, e' per gli
uomini di 1\3 e per le donne 1\4. Il cancro e' inoltre la prima causa
di anni di vita perduti.
In termini assoluti, in Italia i nuovi casi annui di tumore
maligno assommano a circa 270.000. I decessi, dovuti ogni anno alla
malattia, sono circa 150.000, pari al 24-25 % di tutte le cause di
morte e occupano il secondo posto dopo le malattie cardiovascolari.
Nel 1996 si sono verificati 87.428 decessi per cancro nei maschi e
62.726 decessi nelle femmine. (fonte I.S.S.)
I tassi di mortalita', compresi nella fascia di eta' tra i 35 ed i
64 anni, si sono mantenuti piuttosto costanti, mentre e' aumentata,
nell'ultimo decennio, l'incidenza della patologia neoplastica. Il
dato puo' rappresentare un utile indicatore del miglioramento delle
potenzialita' diagnostico-terapeutiche e degli assetti organizzativi
nel campo dell'assistenza ai malati oncologici.
Se per alcune neoplasie (prostata e polmone) l'incremento
dell'incidenza puo' correlarsi al prolungamento della vita media,
cio' non e' per altre patologie (mammella, colon retto, melanoma) per
le quali vi e' stato invece un significativo aumento, anche nelle
fasce di eta' piu' giovani, comprese tra i 35 ed i 64 anni.
Il piu' frequente tumore nel sesso maschile e' quello del polmone,
che colpisce ogni anno 29.000. uomini; il piu' frequente tumore nel
sesso femminile e' quello del seno, che colpisce ogni anno 31.000.
donne.
DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DEI TUMORI IN ITALIA.
La distribuzione del cancro in Italia e' caratterizzata
dall'elevata differenza di incidenza e di mortalita' fra grandi aree
del paese, in particolare fra nord e sud. In entrambi i sessi e per
la maggior parte delle singole localizzazioni tumorali, ed in
particolare per i tumori a maggiore frequenza, il rischio di ammalare
e' molto superiore al nord che al sud del paese. Questo dato e' unico
tra i paesi industrializzati europei, dove si hanno, fra regioni,
differenze meno marcate.
Questi dati sembrano d'altronde essere coerenti con quanto noto
sulla minore presenza di fattori di rischio di tumore nelle
popolazioni meridionali quali:
- livelli di consumo di tabacco e di alcool inferiori a quelli del
nord del paese;
- profili riproduttivi di cui e' dimostrata l'associazione con
ridotti livelli di rischio dei tumori della mammella;
- meno frequente esposizione a sostanze cancerogene in ambienti di
vita e di lavoro;
- abitudini alimentari ricche di vegetali freschi e relativamente
povere di grassi animali.
I CONFRONTI INTERNAZIONALI
Nel caso dei tumori piu' frequenti: polmone, colon-retto, mammella
e vescica, i dati italiani sono allineati ai livelli di frequenza
piu' elevati del Nord America e Nord Europa; nel caso di altre
neoplasie rilevanti, quali il cancro dello stomaco, il cancro del
fegato e della prostata, i profili di rischio sono comparabili con
quelli propri di paesi a basso sviluppo economico. Tali osservazioni
collocano l'Italia ai livelli alti di frequenza, osservati nel mondo.
LA SOPRAVVIVENZA
Nelle malattie croniche e nel caso specifico nei tumori, la durata
della sopravvivenza e' considerata la misura piu' adeguata
dell'efficacia delle cure. Le differenze di sopravvivenza fra tipi di
tumori e' funzione peraltro di numerose variabili, quali la
possibilita' di una loro diagnosi in fase asintomatica, attraverso i
test di screening, la probabilita' di una loro diagnosi in fase
sintomatica precoce, l'efficacia di specifici trattamenti.
Per alcune neoplasie si dispone di test di screening di provata
efficacia, nel consentire trattamenti precoci che riducano la
letalita'. Per altre, al momento, non esistono simili strumenti ed il
trattamento dei casi sintomatici produce tuttora risultati deludenti.
L'osservazione della durata della sopravvivenza, a cinque anni, per
il complesso dei tumori, mostra che i risultati terapeutici osservati
in Italia sono buoni e la situazione nel complesso puo' considerarsi
soddisfacente. Le differenze riscontrabili all'interno del paese
indicano che vi sono comunque margini di miglioramento delle
possibilita' di trattamento per alcune forme tumorali. Il confronto
con il quadro europeo e' buono. Infatti, i dati di sopravvivenza
rilevati in Italia sono uguali, superiori e, nei casi meno brillanti,
comunque non inferiori ai livelli minimi osservati in altri paesi.
LA PREVALENZA
I dati di prevalenza esprimono il carico di una patologia presente
in una popolazione. Per quanto attiene le malattie neoplastiche, sono
quindi indicatori della domanda di servizi nelle fasi successive alla
fase acuta della malattia.
La prevalenza stimata delle persone che vivono oggi avendo o
avendo avuto una storia di cancro e' di circa 1.400.000.
I dati relativi all'incidenza e sopravvivenza dei tumori sono in
aumento, cosi' come e' in crescita l'attesa di vita, anche nelle
persone anziane. Queste tendenze convergono nell'allargare la quota
di casi prevalenti nella popolazione. Sono quindi evidenti le
implicazioni che la patologia oncologica, nelle sue varie fasi,
comporta per il servizio sanitario e per la societa'.
OBIETTIVI PRIMARI
In questo scenario epidemiologico-clinico, il Piano Oncologico
Nazionale si propone di raggiungere i seguenti obiettivi primari:
1- riduzione dell'incidenza dei tumori;
2 - riduzione della mortalita';
3 - aumento della sopravvivenza e miglioramento della qualita' di
vita dei malati di cancro.
Gli obiettivi primari del Piano Oncologico Nazionale possono
essere raggiunti con un'appropriata metodologia, che consiste nella
realizzazione di una concreta strategia globale di controllo del
cancro, da perseguire attraverso l'individuazione, la programmazione,
la pianificazione e l'attuazione pratica di adeguati interventi di
sanita' pubblica in campo oncologico.
Il razionale sul quale si basa la strategia globale del controllo
del cancro deriva dalla complessita' del fenomeno e dall'esigenza,
che ne consegue, di utilizzare in modo integrato tutti gli strumenti
attualmente disponibili per fronteggiare i diversi aspetti della
malattia, che sono di seguito elencati:
- epidemiologia;.br, - prevenzione primaria;
- diagnosi precoce;
- ricerca preclinica e clinica;
- diagnosi;
- terapia;
- realizzazione delle cure palliative in oncologia.
La condizione, perche' si realizzi un efficace intervento di
controllo del cancro, e' che le relative azioni siano adeguatamente
coordinate ed integrate. Solo realizzando l'integrazione
organizzativa delle risorse dedicate alla prevenzione, alla diagnosi
e, particolarmente, di quelle dedicate specificatamente alle cure
oncologiche, e' prevedibile il miglioramento dell'efficacia dei
servizi sanitari.
Infatti, la possibilita' di disporre di tecnologie di elevata
qualita', sia a livello diagnostica sia terapeutico, e
contestualmente il conseguimento delle migliori forme di integrazione
di chirurgia, chemioterapia e radioterapia consentono di ottenere
migliori risultati in termini di sopravvivenza, come dimostrato da
studi recenti condotti dai Registri Tumori di popolazione italiana
(ITACARE) ed europea (EUROCARE).
Questi studi hanno dimostrato che la sopravvivenza a lungo
termine, a 5 e a 10 anni dalla diagnosi, dei casi affetti da tumore
maligno, e' aumentata significativamente negli ultimi venti anni,
passando da valori del 30-35 % a valori del 40-45% e, per alcuni
tumori, superando la soglia del 50%. Cio' ha comportato una riduzione
del rischio globale di morte del 30% dal 1978 ad oggi. Il dato che
emerge con evidenza dallo studio ITACARE e' che esistono
significative differenze di sopravvivenza fra le diverse aree del
paese, a sfavore delle regioni del centro-sud, rispetto a quelle del
nord e che queste differenze riguardano quasi esclusivamente quei
tumori che rispondono bene ai trattamenti convenzionali considerati.
Cio' dimostra che le possibilita' di guarigione e di lunga
sopravvivenza dei malati affetti da tumore maligno dipendono, in gran
parte, dalla qualita' dei servizi diagnostici e terapeutici erogati
dai presidi di oncologia, dalla loro migliore integrazione e
dall'organizzazione territoriale delle attivita' e delle strutture
oncologiche di prevenzione, diagnosi e cura, in stretto collegamento
con i Dipartimenti di Prevenzione ed i Distretti di cui agli art. n.3
quater, 3 quinquies, 7bis, 7ter, 7quater del Decreto legislativo 229,
e secondo quanto previsto dal D.M. 24.4.2000 " Progetto obiettivo
materno infantile, pubblicato sulla G.U. n. 89 del 7.6.2000.
Come gia' precedentemente enunciato, in apparente contrasto con
questi dati, che riguardano la sopravvivenza ed il rischio relativo
di morte dei malati di cancro, sono i dati forniti dall'ISTAT e dal
sistema dei Registri Tumori sulle variazioni geografiche dei tassi di
incidenza e di mortalita' per tumore, che risultano quasi dimezzati
nelle regioni meridionali rispetto a quelle del nord.
Il fenomeno sembra chiamare in causa il ruolo dei fattori di
rischio legati agli stili di vita ed alle condizioni ambientali e
lavorative nel determinismo della malattia neoplastica e sembra anche
dimostrare come ad una riduzione dell'incidenza corrisponda
necessariamente anche una riduzione di mortalita'.
Ne consegue che la strategia globale di controllo del cancro deve
tenere conto oltre che delle potenzialita' diagnostiche e
terapeutiche anche delle possibilita' di intervento in ambito
preventivo, mirate sia alla modificazione degli stili di vita, che
comportano un maggior rischio di ammalare di cancro, sia alla
protezione, quando questa sia possibile, dei singoli individui e/o
della popolazione generale, dai fattori di rischio ambientali o
lavorativi, di tumore maligno.
OBIETTIVI SPECIFICI INTERMEDI, MONITORAGGIO E CONTROLLO
Da quanto sopra espresso deriva che il raggiungimento degli
obiettivi primari del Piano Oncologico si puo' ottenere solo grazie
alla realizzazione degli obiettivi specifici intermedi di seguito
elencati nei punti 1, 2 3, 4, 5, ed all'attivazione di un sistema di
monitoraggio e di controllo da attuare attraverso le strategie
indicate nei punti 6, 7, 8.
1) Ottimizzazione degli standard terapeutico-assistenziali,
attraverso la razionalizzazione, l'integrazione organizzativa e
funzionale ed il potenziamento dei presidi oncologici con funzione
di diagnosi e cura;
2) Attuazione, sul territorio nazionale, di una rete di presidi
dedicati alle cure palliative e di programmi di assistenza
domiciliare ai malati terminali;
3) Promozione di programmi di screening di documentata efficacia,
per la diagnosi precoce dei tumori in tutte le regioni italiane;
4) Realizzazione di programmi di prevenzione primaria mirati alle
patologie per le quali l'efficacia degli interventi preventivi e'
stata documentata;
5) Potenziamento della ricerca clinica in oncologia, da realizzare
tramite l'allocazione di adeguate risorse e la predisposizione di
un piano nazionale di settore.
6) Consolidamento e sviluppo della rete di monitoraggio
epidemiologico basata sui registri tumori di popolazione;
7) Attivazione di sistemi di controllo delle migrazioni sanitarie;
8) Attivazione di programmi operativi di promozione e di controllo
di qualita' delle attivita' diagnostiche e terapeutiche.
Parte II
GLI OBIETTIVI SPECIFICI INTERMEDI
Obiettivo specifico intermedio n. 1
OTTIMIZZAZIONE DEGLI STANDARD ASSISTENZIALI E TERAPEUTICI IN
ONCOLOGIA.
Il S.S.N. assicura i livelli essenziali ed uniformi di assistenza,
definiti dal Piano sanitario nazionale, nel rispetto dei bisogni di
salute, dell'equita' di accesso all'assistenza, della qualita' delle
cure e della loro appropriatezza. Pertanto i livelli di assistenza
rappresentano l'ambito delle garanzie da assicurare in tutto il
territorio nazionale.
Il Piano, nel precisare che la promozione e la tutela della salute
implicano una riorganizzazione del sistema, che consenta un
riequilibrio fra i diversi settori di intervento, rileva il
necessario impegno nella riallocazione delle risorse, dalla cura alla
prevenzione, dalla generalita' della popolazione ai gruppi a rischio,
dall'assistenza ospedaliera all'assistenza territoriale. Il Piano
specifica inoltre che le strategie da porre in essere, per una
razionalizzazione del sistema medesimo, devono prevedere il
coordinamento intra ed interaziendale, il potenziamento
dell'assistenza in regime di day hospital, la diffusione
dell'assistenza domiciliare integrata, lo sviluppo di programmi di
screening.
In oncologia, l'invecchiamento della popolazione, la crescita del
numero delle persone affette da tale patologia, il conseguente
aumento dei bisogni, con diversi livelli di complessita', per i quali
occorre garantire continuita' dell'intervento di cura, senza
tralasciare le variabili psico-sociali, in grado di contribuire a
migliorare la qualita' di vita, richiedono la capacita' di erogare
risposte integrate e coordinate. Tale obiettivo presuppone non solo
l'integrazione professionale, ma anche istituzionale e gestionale,
finalizzata alla realizzazione di un concreto coordinamento degli
interventi nei diversi settori impegnati nella produzione di servizi
e coinvolti, a diverso titolo, nella prevenzione, diagnosi, cura e
riabilitazione delle malattie oncologiche.
Il Piano sanitario nazionale individua i livelli uniformi,
essenziali ed appropriati di assistenza, definiti con riferimento a:
a)assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;
b)assistenza distrettuale;
c)assistenza ospedaliera.
Il Piano, oltre a definire i livelli di assistenza, individua
anche la conseguente attribuzione e riclassificazione dei compiti,
delle attivita' e delle prestazioni che ai diversi livelli devono
essere fornite e garantite.
Il presente documento rappresenta la formulazione delle linee
generali su cui devono articolarsi e svilupparsi, in un processo
armonico e coordinato, le strategie organizzative sottese
all'implementazione del sistema della rete dei servizi oncologici,
che presuppone, in relazione ai bisogni assistenziali, interventi da
erogare in ambito ospedaliero e territoriale, nella logica della
continuita' assistenziale, tenuto conto anche della loro intensita'.
Presupposto irrinunciabile e' quindi una forte integrazione tra le
strutture che erogano assistenza oncologica e quelle che si occupano
piu' specificamente degli esiti della patologia.
I miglioramenti terapeutici ed assistenziali ed il miglioramento
della qualita' di vita sono pertanto strettamente connessi alla
definizione di specifici percorsi, tramite i quali le strutture
preposte si attivano, per garantire la presa in carico del paziente
oncologico, durante tutte le fasi della malattia, promuovendo e
realizzando il coordinamento delle attivita' ospedaliere e
territoriali.
Occorre peraltro preliminarmente sottolineare che:
- I presidi oncologici di diagnosi e cura sono strutture di
primaria importanza nella strategia globale di controllo del
cancro.
- L'integrazione delle terapie chirurgiche, mediche, radioterapiche
e' in grado di determinare la guarigione nel 55-60% dei malati di
tumore maligno.
- La corretta applicazione di programmi terapeutici e degli
interventi riabilitativi, coerenti con i migliori standard
nazionali ed internazionali, e' in grado di ottenere risultati
significativi, non solo in termini di guarigione definitiva, ma
anche in termini di sopravvivenza, di remissione obiettiva di
malattia e di miglioramento della qualita' di vita.
- Al processo assistenziale concorrono anche le prestazioni
socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria, di cui all'art.
3 septies del Decreto Legislativo n. 229 del 19 giugno 1999, con
riferimento all'area delle patologie in fase terminale e delle
patologie cronico degenerative.
Cio' premesso, le condizioni per il raggiungimento di ottimali
risultati clinico-terapeutico-assistenziali sono:
- la predisposizione di una rete di presidi diagnostico-terapeutici
e riabilitativi, adeguati ai bacini di utenza e identificati a
livello regionale nell'ottica, prevista dai livelli di cui al Piano
sanitario nazionale.
- la promozione e diffusione di protocolli validati, in base alle
evidenze scientifiche, per migliorare la tempestivita' diagnostica
per le principali patologie;
- la promozione di programmi di informazione per i malati di cancro
e le loro famiglie. Le informazioni devono riguardare la diagnosi,
le opzioni terapeutiche, gli effetti collaterali della malattia e
della terapia, le prospettive di guarigione e i centri di cura
specializzati. Le informazioni dovranno essere chiare,
comprensibili e disponibili in ogni fase del trattamento dalla
diagnosi in poi;
- la garanzia di un tempestivo accesso alle prestazioni, rendendolo
coerente con la gravita' clinica e le necessita' assistenziali del
singolo paziente;
- l'attuazione dei principali percorsi assistenziali, per rendere
agevolmente fruibili le strutture di degenza ordinaria e di
day-hospital dedicate ai pazienti acuti in ambito ospedaliero;
- la riduzione dell'inappropriatezza degli interventi;
- l'implementazione di programmi di assistenza e cura, che
garantiscano la continuita' terapeutica-assistenziale al malato
oncologico, dall'inizio all'esito della malattia, attraverso una
coerente integrazione dei diversi livelli di assistenza
extraospedaliera, ambulatoriale ed ospedaliera, da attuarsi tramite
la definizione di protocolli di comportamento ospedale- territorio;
- la definizione di assetti organizzativi delle strutture di
prevenzione, diagnosi e cura, articolati su diversi livelli di
complessita' in funzione della complessita' della patologia
oncologica;
- l'integrazione multidisciplinare, che garantisca un approccio
globale alle cure dei malati oncologici;
- l'attivazione di strutture dedicate alle cure palliative, per
potenziare gli interventi di terapia palliativa ed antalgica, anche
inseriti in un contesto ospedaliero, quali strutture per post
acuti, per quei pazienti che, seppur non piu' curabili,
necessitano, per brevi periodi, del supporto di una struttura
ospedaliera in grado di erogare assistenza complessa (in caso di
episodi di emergenza intercorrente o di aggravamento con fenomeni
di pregnanza clinica nella fase terminale), non realizzabile al
domicilio del paziente o nelle strutture residenziali appositamente
istituite.
- la realizzazione dell'assistenza domiciliare integrata e
dell'ospedalizzazione domiciliare, per quei pazienti che, secondo
adeguati criteri clinico-biologici, presentano una mediana di
sopravvivenza attesa di novanta giorni e necessitano al domicilio,
con livelli diversi di complessita', di terapia del dolore o di
controllo di altri sintomi.
- la garanzia, per il paziente oncologico, della presenza costante
di una struttura di riferimento.
Con preciso riferimento ai livelli di assistenza individuati dal
Piano sanitario nazionale l998\2000, al Dlgs 229 "Norme per la
razionalizzazione dello SSN" del 19 giugno 1999 ed alle linee guida
gia' pubblicate dal Ministero della Sanita' sulla Gazzetta Ufficiale
n. 42 del 20 febbraio 1996, si forniscono in questa sede le linee
generali di indirizzo per l'assistenza ai paziente oncologico.
1) ASSISTENZA DISTRETTUALE
Il Piano sanitario Nazionale 98\2000 precisa che, nell'ambito del
nuovo assetto organizzativo del S.S.N,. il Distretto rappresenta un
centro di servizi e prestazioni, in cui la domanda di salute e'
affrontata in maniera unitaria e globale. Come specificato dal
Decreto Legislativo 229, fatta salva l'autonomia organizzativa e
normativa delle singole Regioni prevista dalle leggi vigenti, il
Distretto e' struttura operativa dell'Azienda Usl, dotata di
autonomia gestionale, realizzata nell'ambito dei programmi approvati
dall'Azienda, tenendo conto dei piani per la salute di zona e
dell'organizzazione dei servizi, definiti di comune intesa con le
amministrazioni comunali. Il Distretto garantisce i servizi di
assistenza primaria, ivi compresa la continuita' assistenziale,
relativi alle attivita' sanitarie e socio-sanitarie, in quanto
struttura operativa che meglio consente di governare i processi
integrati tra istituzioni. L'art. 3 quater del Dlgs 229 stabilisce
inoltre che la legge regionale disciplini l'articolazione in
Distretti dell'Azienda sanitaria locale. Il Distretto e' individuato
dall'atto aziendale, L'Azienda sanitaria locale, tramite il
Distretto, svolge e garantisce i seguenti compiti:
- assicura i servizi di assistenza primaria, relativi alle
attivita' sanitarie e socio-sanitarie, nonche', il coordinamento
delle proprie attivita' con quelle dei dipartimenti e servizi
aziendali, inclusi i presidi ospedalieri, inserendole organicamente
nel programma delle attivita' territoriali, basate sul principio
dell'intersettorialita' degli interventi;
- permette l'integrazione funzionale tra il territorio e
l'ospedale, facilitando l'iter diagnostico terapeutico ed
assistenziale del paziente, al quale deve essere assicurata una
presenza costante di una struttura di riferimento;
- garantisce, quindi, la continuita' assistenziale e la presa in
carico medico-assistenziale e psicorelazionale del paziente
oncologico sin dal momento della comunicazione della diagnosi,
attraverso il necessario coordinamento e l'approccio
multidisciplinare, in ambulatorio ed al domicilio del paziente tra
i medici di medicina generale ed i servizi specialistici ed
ambulatoriali, cosi' come tra i medici di medicina generale e le
strutture ospedaliere, assicurando, in tal modo, la circolarita'
delle informazioni tra specialisti, medici di base e personale
sanitario e sociale.
Ruolo del medico di medicina generale
Nell'ambito dell'assistenza sanitaria di base, ricompresa nella
macroarea dell'assistenza distrettuale, il medico di medicina
generale ed il pediatra di libera scelta, nell'ambito della specifica
attivita' clinica prevista dagli accordi collettivi nazionali e
regionali, devono interagire, a vari livelli, con le strutture che
svolgono attivita' in campo oncologico, per assicurare l'iter
diagnosticoterapeutico e assistenziale del paziente oncologico, quali
referenti che si devono integrare funzionalmente con gli specialisti
di settore. In tale contesto possono pertanto rappresentare il punto
di riferimento per l'assistito, per l'adeguata immissione nel
circuito ospedaliero e la continuita' assistenziale, dopo la
dimissione.
Il medico di medicina generale assume un ruolo determinante nella
diagnosi tempestiva delle neoplasie, cui e' legata, in buona parte,
la possibilita' di successo terapeutico. Il suo contributo e' quindi
strategico nel cercare di ridurre le diagnosi tardive. E' utile
inoltre, a tal proposito, prevedere a livello regionale la
definizione e adozione dei provvedimenti necessari per ridurre i
tempi di attesa degli accertamenti diagnostici e le consulenze
specialistiche e, piu' in generale, per favorire la comunicazione,
tra medici di medicina generale e medici specialistici, e
l'integrazione assistenziale tra ospedale e territorio.
Il medico di medicina generale puo' svolgere un ruolo specifico
nei programmi di follow-up dei pazienti oncologici, sempre tramite
una stretta integrazione con gli specialisti del settore, anche al
fine di privilegiare le prescrizioni di procedure diagnostiche
necessarie ed appropriate in termini di efficacia e di rispetto della
qualita' di vita.
Per quanto attiene il ruolo svolto dal medico di medicina
generale. nei confronti delle iniziative di prevenzione primaria e
secondaria e delle attivita' connesse all'implementazione dei
programmi di assistenza domiciliare integrata, si rimanda ai
rispettivi capitoli del presente Piano.
2) ASSISTENZA OSPEDALIERA
2a) Ospedali per acuti
L'assistenza ospedaliera, alla quale e' demandata la cura dei
pazienti oncologici, si realizza tramite le specialita' che, nel loro
insieme, definiscono l'oncologia clinica e precisamente l'oncologia
medica, la radioterapia, la chirurgia. La terapia chirurgica dei
tumori e' di primaria importanza nel controllo della malattia
neoplastica. Peraltro la complessita' delle strategie terapeutiche
richiede la massima integrazione fra la chirurgia e le altre
discipline implicate nella terapia dei tumori maligni. Tale
integrazione puo' realizzarsi anche favorendo, in strutture
ospedaliere complesse, l'istituzione di chirurgie particolarmente
dedicate al trattamento dei tumori maligni, quali le chirurgie
oncologiche o le chirurgie ad orientamento oncologico.
Per quanto attiene gli interventi in campo diagnostico, di
caratterizzazione biologica e stadiazione, di riabilitazione e
palliazione, questi sono realizzati attraverso il contributo di
ulteriori specialita', integrate con l'oncologia clinica in strutture
complesse quali i Dipartimenti oncologici.
E' molto raccomandato che le prestazioni integrate di terapia
oncologica siano erogate mediante attivita' clinico-assistenziali
delle specialita' di oncologia medica, di chirurgia e di
radioterapia.( vedi allegata n. 2)
Con riferimento ai livelli uniformi, essenziali ed appropriati di
assistenza ed all'articolazione organizzativa aziendale, prevista dal
Decreto Legislativo 229, di cui agli articoli 3 comma 1-bis, 8
quater, 15 quinquies, 17 bis, le Regioni disciplinano, nell'ambito
dei Piani oncologici regionali, l'organizzazione della rete dei
servizi, tenuto conto delle articolazioni in ASL del territorio
regionale, delle necessarie integrazioni delle specialita' di
oncologia, chirurgia, radioterapia, e dell'adeguato supporto di
servizi, nonche' dell'attivazione dell'organizzazione Dipartimentale.
E' fortemente raccomandata la realizzazione di un efficace ed
organico coordinamento a livello regionale di tutta l'attivita'
oncologica, per garantire qualita', omogeneita' ed equita' di
intervento, per promuovere il collegamento funzionale tra strutture
territoriali e strutture di ricovero, secondo il sistema di rete.
Considerate le differenti situazioni locali, fatta salva
l'autonomia organizzativa e normativa delle singole Regioni, prevista
dalle leggi vigenti, per quanto attiene l'assistenza ospedaliera si
rimanda all'Allegato n. 1 al presente documento, fermo restando che
l'individuazione dei modelli organizzativi ivi indicati rappresenta
per le Regioni un indirizzo orientativo da adattare alle proprie
esigenze di programmazione sanitaria.
3) LA RIABILITAZIONE ONCOLOGICA.
Le linee guida emanate dal Ministero della sanita' per le
attivita' di riabilitazione G.U. n. 124 del 3 0.5.1998) distinguono
la riabilitazione in due settori:
a) La riabilitazione intensiva, prevalentemente di tipo degenziale,
b) La riabilitazione estensiva, che puo' essere attuata in ambito
ospedaliero, nei reparti di lungodegenza riabilitativa, in strutture
ambulatoriali, al domicilio del paziente ed infine in strutture
riabilitative.
Le succitate linee guida individuano anche la tipologia dei
pazienti afferenti alla riabilitazione specialistica (neuromotoria,
ortopedico-reumatologica, cardiologica, pneumologica).
Pur riconoscendo l'indispensabilita' di un intervento
riabilitativo in pazienti oncologici, per lo meno nella fascia di
coloro i quali possono beneficiare di un recupero funzionale, al
momento le evidenze scientifiche non suggeriscono l'identificazione
di un settore specialistico autonomo di riabilitazione oncologica,
mentre e' prevedibile l'afferenza dei pazienti oncologici, con turbe
d'organo funzionali reversibili, ai diversi reparti di riabilitazione
specialistica, eventualmente ricorrendo anche all'intervento
riabilitativo multispecialistico.
Occorre quindi garantire e promuovere l'accesso dei pazienti
neoplastici ai reparti di riabilitazione, secondo lo specifico danno
d'organo anatomofunzionale.
Premesso cio' e' importante che, per diversi livelli di intensita'
di riabilitazione, si provveda a definire opportuni percorsi e
livelli di assistenza.
Dalla fase intensiva, ove necessario, il paziente dovra' poter
accede a strutture riabilitative con minore complessita'
organizzativa. L'ultima tappa del processo riabilitativo dovra'
essere garantita attraverso la riabilitazione ambulatoriale e
domiciliare.
Si raccomanda inoltre, vista la specificita' della malattia
oncologica, di ricomprendere nel processo riabilitativo, che deve
essere quanto piu' globale possibile, interventi atti a sostenere il
recupero psico-relazionale dei pazienti oncologici.
Obiettivo specifico intermedio no2
LE CURE EXTRAOSPEDALIERE ALLE PERSONE AFFETTE DA PATOLOGIA
NEOPLSASTICA
PREMESSA
Le persone affette da patologie neoplastiche necessitano di
continuita' di cure dalla diagnosi fino alla guarigione o alla morte;
oltre al paziente oncologico l'attenzione deve essere dedicata ai
familiari dello stesso.
Un'assistenza di buona qualita' deve consentire al paziente di
mantenere la sua posizione nell'ambiente lavorativo e socio
familiare; quando cio' non e' possibile deve essere accolto in
strutture adeguate alla natura dei problemi. Attualmente
l'organizzazione dell'assistenza ai pazienti oncologici si scontra
con il problema della divisione e distribuzione del lavoro in
sottosistemi piu' o meno omogenei, con una frammentazione delle
responsabilita' e delle referenze. L'esito e' un frequente accesso a
prestazioni non appropriate, in particolare ospedaliere, maggiormente
offerte dal sistema assistenziale e piu' radicate nella cultura
popolare.
L'efficacia dell'offerta dipende invece dall'integrazione dei
servizi di rete e dalla possibilita' di identificazione di percorsi
precisi da parte dell'utenza e dal riconoscimento di un unico canale
di accesso per le cure extraospedaliere.
Il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 affida al Distretto di base
il compito di ricomporre, con coerenza, il sistema di offerta durante
l'intero percorso di salute, malattia, disabilita' e morte di ogni
malato.
A) LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA
In Italia i tumori rappresentano circa il 30% delle cause di
morte. E' possibile stimare in circa 270.000 i nuovi casi di tumore
diagnosticati ogni anno in Italia e in circa 1.400.000 i pazienti con
tumore. La sopravvivenza a cinque anni e' pari, per l'insieme dei
tumori maligni, al 40%" (PSN 1998-2000). L'elevato numero di pazienti
sottolinea la necessita' di prevedere percorsi che tengano conto:
- della intensita' diagnostica e terapeutica espressa a livello
ospedaliero, seppur non esclusivamente;
- della durata e delle manifestazioni della storia clinica della
malattia che, intrecciandosi largamente e lungamente con la
quotidianita' di vita, producono riduzione dell'autonomia e
dell'autosufficienza del malato.
Pertanto i problemi che possono presentarsi riguardano aspetti:
- sanitari;
- psicologici e relazionali (grado di consapevolezza, di
accettazione o di rifiuto della malattia e della terapia in corso)
(dinamiche familiari);
- informativi (offerta assistenziale);
- sociali (sostegno nelle attività quotidiane, tutela dei membri
deboli della famiglia, supporto amministrativo economico)
- educativi (addestramento alla gestione del malato ed alla
prevenzione dei problemi)
- spirituali.
La complessita' della storia delle persone affette da patologia
oncologica consiglia un approccio valutativo che preveda di:
- intercettare i bisogni espressi, cioè percepiti e comunicati
chiaramente;
- individuare i bisogni inespressi, cioè non trasformati in domanda
in quanto l'utente non li percepisce (bisogni latenti);
- individuare una risposta assistenziale adeguata (bisogni non
comunicati);
- individuare il bisogno di aiuto (bisogni inespressi o repressi);
- prevenire i bisogni potenziali che potrebbero insorgere per
l'evoluzione o gli esiti della patologia e dei problemi (bisogni
non espressi chiaramente o rimasti inespressi.
B) GLI OBIETTIVI ASSISTENZIALI
Il ventaglio dei problemi e la loro commistione hanno un ruolo
importante nel causare una riduzione della qualita' di vita dei
pazienti oncologici e dei loro familiari e nel condizionare il
livello di adesione al programma assistenziale. I servizi
socio-sanitari devono, quindi, garantire un sistema di protezione
integrato e duttile, che agevoli la dinamicita' dell'offerta
assistenziale imposta dall'evoluzione della malattia, seguendo
l'utente nel percorso di riabilitazione o di peggioramento. Occorre a
tal proposito predisporre le opportune iniziative, atte a favorire i
passaggi da una tipologia assistenziale all'altra, con possibilita'
di ripristino della condizione precedente qualora il cambiamento si
riveli inadeguato ed a promuovere la flessibilita' e quindi
l'ottimizzazione dell'utilizzo delle risorse umane e strumentali,
conservando una referenza esplicita ed accessibile per tutta la
durata della malattia.
c) L'ASSETTO ORGANIZZATIVO
C1) PRINCIPI
Per rispondere agli obiettivi di efficacia e continuita' di cure
ai malati oncologici, devono essere soddisfatti almeno i seguenti
principi, propri delle cure primarie:
- garanzia di una referenza unitaria e complessiva per il malato e
per la sua famiglia, che eviti le soluzioni di continuo
nell'attuazione del programma assistenziale;
- competenza ed esperienza per l'assistenza al malato neoplastico
in tutte le fasi della malattia, con un'attenzione particolare
all'individuazione dei bisogni inespressi ed alla previsione di
quelli potenziali;
- comportamenti orientati all'integrazione e alla consulenza
transdisciplinare;
- sistema informativo destinato alla descrizione dei problemi e dei
percorsi assistenziali, per documentare l'accessibilita' e
l'efficienza dei servizi, nonche' per valutare la qualita' delle
cure, correlando modalita' organizzative ed efficacia
assistenziale;
- attenzione, per garantire al malato e ai suoi familiari la
possibilita' di espressione dei bisogni, delle emozioni degli stati
d'animo, dei dubbi e delle difficolta';
- assicurare la partecipazione del malato alle decisioni che lo
riguardano, rendendo disponibili informazioni precise, sufficienti
e chiare;
- sostegno delle motivazioni e consolidamento delle conoscente
degli operatori, per limitare o prevenire l'esaurimento del
personale (burn-out)
La complessita', la variabilita' individuale e la dinamicita' dei
problemi implicano l'approccio metodologico fondato su:
- valutazione multidimensionale, razionalizzata mediante l'utilizzo
di strumenti validati;
- pianificazione integrata e personalizzata delle attivita', in
coerenza con le risorse disponibili e secondo l'equo perseguimento
degli obiettivi programmatici di carattere generale;
- erogazione degli interventi che sia transdisciplinare,
tempestiva, continua e di intensita' adeguata, applicando un
processo decisionale improntato alla massima coerenza
assistenziale.
A tutela del malato e dei suoi familiari e' raccomandata la
costituzione di Unita' di Valutazione Multidimensionali (U.V.M.) che,
per i casi di particolare complessita' e gravita', nel rispetto del
diritto di libera scelta dell'utenza, garantiscano in ogni Distretto:
- la valutazione dei problemi;
- la proposta, la predisposizione e la verifica periodica del piano
di cura nel corso dell'evoluzione della malattia;
- l'attuazione di un programma assistenziale integrato,
personalizzato e coordinato in funzione dei bisogni, che garantisca
al malato e ai suoi familiari, conseguito il loro consenso,
l'informazione e l'educazione, nonche' il sostegno psicologico;
- il raccordo con le strutture ospedaliere, gli hospice e le
strutture residenziali;
- il coinvolgimento, lo stimolo e il sostegno delle associazioni di
volontariato attive nel settore dell'aiuto ai malati neoplastici.
Considerando la numerosita' degli assistibili, la peculiarita' dei
contenuti assistenziali e la corredata necessita' di formazione
specifica degli operatori, e' necessaria la costituzione di nuclei
transmurali, dedicati alle cure domiciliari e/o all'accoglimento in
hospice, con modalita' organizzative ed erogative volte a conseguire
l'integrazione del Distretto con le altre componenti del sistema di
offerta. Qualora la ristrettezza delle risorse non consenta tale
strutturazione, si raccomanda di prevedere la costituzione di nuclei
interdistrettuali o almeno l'impegno specialistico ripartito su piu'
Distretti.
Per assicurare coerenza tra il momento valutativo e quello
erogativo, le competenze dei diversi operatori assistenziali devono
essere presenti nell'equipe valutativa della U.V.M., secondo
necessita' in ragione della frequenza e della gravita' dei bisogni da
soddisfare,
C2) Modalita' assistenziali e criteri di eleggibilita'
Tenuto conto dei principi organizzativi, il sistema di protezione
socio-sanitaria ai malati oncologici si realizza, lungo tutto lo
svolgimento della malattia, con diverse modalita' assistenziali.
C2.1) Dimissioni protette
La necessita' di continuazione domiciliare di interventi
infermieristici, di prestazioni assistenziali non sanitarie, di
riabilitazione fisica e psicologica e di cure palliative, oltre che
la fornitura di ausili e presidi sono in genere prevedibili con
congruo anticipo rispetto alla dimissione, rendendo di fatto
possibile, nella maggior parte dei casi, la preventiva segnalazione
al medico curante ed ai Servizi Distrettuali deputati, secondo
procedure preventivamente concordate a livello locale.
Durante il ricovero ospedaliero la segnalazione deve avvenire il
piu' precocemente possibile, almeno dall'insorgenza della non
autonomia non autosufficienza del paziente, al fine di consentire una
valutazione tempestiva, coerente ed integrata delle condizioni di
salute e dell'ambiente di vita del paziente, per garantire la
continuita' assistenziale.
Il trasferimento del malato da un reparto di diagnosi e cura ad un
programma di assistenza extraospedaliera avviene per proposta
dell'ospedale e deve essere gestito secondo le procedure concordate a
livello distrettuale, che dovranno prevedere il coinvolgimento del
medico di medicina generale e del servizio accettante. Le dimissioni
protette devono essere garantite almeno ai soggetti che soddisfano
simultaneamente i seguenti criteri:
a) non autonomia / non autosufficienza, mediante l'applicazione di
uno strumento di valutazione multidimensionale validato;
b) necessita' di continuita' di cure e/o carenza di effettivo
supporto familiare e/o altre problematiche socio-ambientali gravi.
Le dimissioni protette sono inoltre raccomandate per i malati che,
pur non soddisfacendo i precedenti criteri, necessitano di assistenza
continuativa a causa di uno stato di sofferenza psicologica e/o
spirituale.
.sp, C2.2) Integrazione valutativo-terapeutica durante l'assistenza
extra-ospedaliera
Dopo le prime fasi di approfondimento diagnostico e trattamento
ospedaliero, e' raccomandabile rivalutare la complessita' dei bisogni
al fine di limitare l'insorgenza o l'evoluzione di problemi correlati
alla cura della persona, alla gestione delle attivita' quotidiane e
alle relazioni interpersonali. In questa fase della vita del paziente
e del suo decorso clinico si raccomanda la circolarita' delle
informazioni tra medico specialista, medico di medicina generale e
operatori distrettuali secondo un set minimo di dati che consegua:
- plausibilita' e coerenza terapeutica;
- continuita' nei trattamenti di supporto e nell'assistenza di base;
- coerenza dell'informazione al paziente e ai suoi familiari;
- rigorosita' ed essenzialita' nel follow-up.
A tal fine si raccomanda l'adozione di una cartella clinica
integrata. La continuita' di cura specialistica extraospedaliera e'
necessaria anche durante il trattamento della malattia in regime di
day-hospital, ambulatoriale, domiciliare o residenziale ed assume le
caratteristiche di consulenza specialistica, sia nel caso di
richiesta estemporanea del medico di medicina generale, sia
all'interno di un piano di intervento preventivamene concordato a
livello distrettuale, di Assistenza Domiciliare Integrata. I criteri
di eleggibilita' riguardano pazienti oncologici con:
a) necessita' di trattamenti di supporto (nutrizione artificiale,
terapia antalgica specialistica ecc.) o di monitoraggio
clinico-assistenziale e/o follow-up;
b) fragilita' psico-sociale.
Infine, per pianificare coerentemente gli interventi assistenziali
e' consigliabile almeno una visita socio-sanitaria al domicilio del
paziente, da concordarsi con il medico di medicina generale e con il
paziente, due settimane dopo la dimissione ospedaliera. Tale
procedura e' utile, nonche' gradita, per malati oncologici che
rispondono simultaneamente ai seguenti criteri:
- esclusione dalla procedura per le dimissioni protette;
- eta' uguale o superiore a 60 anni;
- assenza o precarieta' del sostegno socio-familiare;
- diagnosi di neoplasia da meno di 6 mesi.
C2.3) Ammissione agevolata e protetta ai Servizi ospedalieri
La complessita' dei bisogni dei pazienti oncologici consiglia la
creazione di corsie preferenziali per l'eventuale accesso alle
strutture ospedaliere, caratterizzate da modalita' facilitate, sia
nel caso di ricovero ordinario, sia qualora si rendessero necessarie
prestazioni specialistiche di diagnosi e cura, parificando, in
quest'ultimo caso, le procedure a quelle riservate ai degenti in
ospedale. In particolare, la procedura per le ammissioni protette e'
raccomandata per pazienti che ottemperino contemporaneamente ai
seguenti criteri:
- rischio di peggioramento del quadro clinico in assistenza
domiciliare o durante l'ospitalita' in strutture residenziali;
- rispondenza ai criteri dei protocolli validati per la revisione
dell'accesso e dell'utilizzo delle prestazioni ospedaliere.
C2.4) Cure palliative domiciliari
Secondo la definizione della Organizzazione Mondiale della
Sanita', per cure palliative si intende una serie di interventi
terapeutici ed assistenziali finalizzati alla cura attiva, totale, di
malati la cui malattia di base non risponde piu' a trattamenti
specifici. Fondamentale risulta il controllo del dolore e degli altri
sintomi e in generale dei problemi psicologici, sociali e spirituali.
L'obiettivo delle cure palliative e' il raggiungImento della migliore
qualita' di vita possibile per i malati e le loro famiglie.
Le cure palliative sono attivamente offerte all'unita' di cura
malato-famiglia attraverso un approccio transdisciplinare. Le cure
palliative sono indicate:
- per i malati diagnosticati inguaribili, che quindi non rispondono
piu' ai trattamenti specifici, lasciando al naturale decorso la
malattia, lenendo le sofferenze e migliorando la qualita' di vita;
- in altre fasi del decorso clinico, particolarmente per i malati
sottoposti a trattamenti impegnativi e disabilitanti, al fine di
migliorare la qualita' di vita.
Nel caso di un paziente da assistere al proprio domicilio,
conseguitone il consenso e verificata la disponibilita' della
famiglia, i criteri di eleggibilita' necessari e sufficienti per
iniziare le cure palliative a domicilio sono:
- terapeutico: assenza, esaurimento o inopportunita' di trattamenti
specifici volti alla gestione o al rallentamento della malattia;
- sintomatico: presenza di sintomi invalidanti con una riduzione
del performance-status uguale od inferiore al 50% secondo la Scala
di Karnofsky;
- diagnosi di malattia neoplastica, certificata dal medico esperto
in oncologia medica; - impossibilita' ad utilizzare le strutture
ambulatoriali e di day hospital per la presenza di gravi sintomi
invalidanti e/o per l'assenza di sufficienti supporti (non
autosufficienza/non autonomia del paziente);
- ambiente abitativo idoneo e supporto familiare sufficiente.
Nell'ambito delle cure palliative, alla famiglia del malato e'
offerto un adeguato supporto per affrontare meglio le difficolta'
dell'assistenza continua al congiunto, della riorganizzazione dei
ruoli, dei compiti familiari, della preparazione al lutto. L'offerta
di cure palliative non puo' prescindere da alcune caratteristiche
organizzative e funzionali prioritarie ed irrinunciabili quali
un'ottimale terapia del dolore e dei principali sintomi; la
certificata competenza professionale da parte del personale coinvolto
nell'assistenza; la fornitura tempestiva di ausili e presidi
appropriati, rispetto al bisogno della persona ed al contesto nel
quale essi devono essere utilizzati; l'addestramento dei congiunti
all'assistenza continua del malato, sostenuta da una particolare
capacita' degli operatori domiciliari nelle tecniche educative. Una
volta consolidate le caratteristiche precedenti, si auspica la
realizzazione di:
- reperibilita' infermieristica e medico-palliativa sulle 24 ore,
per 7 giorni/settimana;
- sostegno psicologico del malato e dei familiari;
- protezione sociale per i membri del nucleo familiare a maggior
rischio di disagio a causa delle condizioni e del decesso del
malato.
Le cure palliative domiciliari sono offerte secondo i livelli
essenziali di assistenza previsti e tra loro integrantesi:
- Assistenza Domiciliare integrata
E' la modalita' assistenziale da garantire prioritariamente. E'
erogata sotto la responsabilita' clinica del medico di medicina
generale, attraverso l'applicazione della dinamica di lavoro di
equipe, che preveda il concorso di un gruppo composto almeno dallo
stesso medico di medicina generale dal personale distrettuale e dal
medico esperto in cure palliative.
La permanenza nel proprio ambiente abituale di vita, con riduzione
delle giornate di degenza ospedaliera, puo' essere conseguita piu'
facilmente mediante l'adozione di un'organizzazione del lavoro che
contempli la valutazione multidimensionale degli assistiti e preveda
periodiche riunioni d'equipe.
- Ospedalizzazione a domicilio
E' una modalita' assistenziale che garantisce l'effettuazione a
domicilio di interventi palliativi, caratterizzati da un piu' elevato
contenuto sanitario, conseguenti a situazioni cliniche di scompenso o
di particolare complessita', tali da rendere necessario un intervento
assistenziale, che copra l'intero arco delle 24 ore. L'O.D. E'
subordinata alla tenuta di una cartella clinica, con compilazione di
un diario giornaliero, ed E' caratterizzata dalla erogazione diretta
delle prestazioni diagnostiche eseguibili al domicilio, dei farmaci,
dei presidi ed ausili da parte delle U.U.O.O. ospedaliere.
L'attivazione e la responsabilita' del servizio competono al
dirigente medico della U.O. ospedaliera deputata, laddove presente
dell'U.O. di cure palliative, che si raccorda a livello distrettuale
con il medico di medicina generale, potendosi avvalere della
collaborazione del personale del distretto secondo protocolli
operativi concordati.
Allo scopo di garantire un appropriato utilizzo delle risorse,
l'ospedalizzazione a domicilio andra' attivata previa valutazione
congiunta con il medico di medicina generale e il responsabile
dell'equipe distrettuale delle effettive possibilita' operative
offerte dall'assistenza domiciliare integrata.
C2.5) Hospice
L'Hospice e' una struttura dedicata "ai pazienti in fase terminale
che necessitano di cure finalizzate ad assicurare ad essi e ai loro
familiari una migliore qualita' della vita" (DM 28/9/1999)
L'accoglimento in un hospice, oltre ad essere vincolato alla
necessita' di trattamenti che non richiedano un ricovero presso
UU.00. ospedaliere per pazienti acuti, e' subordinato alla presenza
di almeno una delle seguenti condizioni:
- assenza o non idoneita' della famiglia;
- inadeguatezza della casa a trattamenti domiciliari;
- impossibilita' di controllo adeguato dei sintomi al domicilio.
L'erogazione dell'assistenza e' garantita da un'equipe
transdisciplinare, la cui composizione minimale e' rappresentata
dalle seguenti figure professionali:
- medico esperto di cure palliative;
- infermiere professionale;
- psicologo;
- addetto all'assistenza (O.S.S.);
- personale ausiliario.
All'interno dell'hospice e' auspicabile che sia garantita
l'assistenza spirituale e l'integrazione del volontariato
organizzato. L'Hospice ha modalita' organizzativo/strutturali
specifiche, che differiscono da quelle vigenti per i reparti
ospedalieri per pazienti acuti, che sono definite nel D.M. 28/9/1999
e nel Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 20/1/2000
(Atto di indirizzo e coordinamento recante requisiti strutturali e
tecnologici ed organizzativi minimi per i Centri Residenziali di Cure
Palliative)
D) I PROFILI DI RUOLO DEGLI OPERATORI
Gli operatori dedicati alle cure extraospedaliere rivolte alle
persone affette da malattia oncologica devono di base avere alcune
caratteristiche comuni:
- motivazione chiara ed esplicita ad assistere malati gravemente
compromessi, anche con prognosi infausta a breve scadenza;
- conoscenza adeguata dei problemi specifici legati alla patologia
oncologica;
- sensibilita' psicologica e capacita' di relazione con il malato e
con i familiari;
- attitudine al lavoro in equipe;
- capacita' nel produrre e rendere disponibili informazioni utili
all'equipe.
Ferma restando la specificita' dei modelli organizzativi definiti a
livello regionale a titolo orientativo sono descritti i seguenti
compiti attribuibili alle figure sottoelencate
Medico esperto in cure palliative:
- responsabilita' clinica diretta per i pazienti, suscettibili di
cure palliative, assistiti in regime di ospedalizzazione
domiciliare;
- gestione e responsabilita' clinica dei pazienti ricoverati in
hospice;
- consulenza clinica per gli operatori sanitari impegnati
nell'assistenza, e, in modo particolare, per il medico di medicina
generale;
- supervisione e formazione continua del personale addetto alle
cure palliative;
- partecipazione alla verifica della efficacia, efficienza e
qualita' delle cure erogate dal personale impegnato nelle cure
palliative;
- prescrizione collaudo di protesi e ausili;
- relazione con i servizi ospedalieri, per il passaggio del
paziente dalla fase di trattamento a quella palliativa e per
eventuali ricoveri programmati.
Oncologo medico:
- responsabilita' clinica diretta per i pazienti, suscettibili di
terapia oncologica specifica, assistiti in regime di
ospedalizzazione domiciliare;
- consulenza clinica oncologica per i pazienti ricoverati in
hospice;
- consulenza clinica per gli operatori sanitari impegnati
nell'assistenza e in modo particolare per il medico di medicina
generale;
- supervisione e formazione continua del personale;
- partecipazione alla verifica della efficacia, efficienza e
qualita' delle cure erogate dal personale impegnato nelle cure
palliative;
- relazione con gli operatori di cure palliative, per il passaggio
del paziente dalla fase di trattamento a quella palliativo e per
eventuali ricoveri ospedalieri programmati.
Medico nutrizionista:
- valutazione dei bisogni nutrizionali del malato e studio delle
modalita' di relativa copertura.
Medico di Medicina Generale:
- responsabilita' clinica diretta dei pazienti assistiti a
domicilio ad esclusione di quelli in regime di ospedalizzazione
domiciliare;
- consulenza clinica per gli operatori sanitari domiciliari;
- relazione con la famiglia.
Medico di sanita' pubblica:
- tutela metodologica nell'orientamento per problemi;
- tutela di equa accessibilita' alle risorse del servizio;
- valutazione economica del servizio,
- valutazione complessiva dell'efficacia del servizio;
- relazione con le strutture dell'Azienda - U.S.L. e con le strutture
specialistiche.
Infermiere professionale:
- assistenza infermieristica;
- addestramento e supervisione degli operatori addetti
all'assistenza (O.S.S.);
- addestramento e supervisione dei congiunti per l'assistenza
continuativa al malato;
- educazione sanitaria al malato e ai congiunti.
Psicologo:
- sostegno psicologico e relazione al malato e ai familiari;
- supervisione, sostegno psicologico e contributo allo sviluppo e
mantenimento di capacita' relazionali dell'equipe degli operatori
preposti alle cure palliative domiciliari e residenziali;
- partecipazione alla selezione e alla supervisione dei volontari,
attivi nell'equipe;
- contributo nella formazione del personale di assistenza.
Fisioterapista:
- attivita' riabilitativa di 2o livello diretta, focalizzata sul
recupero delle attivita' della vita quotidiana;
- adozione di tecniche riabilitative di 10 livello miranti al
ripristino o al mantenimento dell'autonomia e dell'autosufficienza
della persona, indipendentemente dal completo recupero della
singola funzione;
- addestramento e supervisione degli altri operatori e dei
familiari per gli aspetti riabilitativi inerenti la mobilizzazione
e la cura della persona;
- valutazione e riorganizzazione dell'ambiente di vita, con
particolare riferimento all'accessibilita' e alla fruibilita' di
spazi e arredi.
Assistente sociale:
- analisi delle problematiche relative all'eventuale necessita' di
sostegno economico e sociale del malato e della sua famiglia;
- valutazione sulla necessita' di tutela dei membri deboli del
nucleo familiare;
Operatore addetto all' assistenza:
- cura della persona e degli ambienti di vita;
- supporto ai familiari nelle attività di base del malato;
- interventi di mobilizzazione e contributo alle attività sanitarie
secondo competenza.
Volontario:
- sostegno al malato;
- sostegno ai familiari, anche nelle attivita' quotidiane;
- sostegno organizzativo all'equipe di cure palliative.
E) LIVELLI ESSENZIALI ASSISTENZIALI GARANTITI.
L'organizzazione dell'assistenza extraospedaliera ai pazienti
oncologici deve garantire almeno le cure palliative per i malati
terminali. La definizione di terminalita' e' data dal contemporaneo
rispetto dei seguenti criteri:
- terapeutico: assenza, esaurimento o inopportunita' di trattamenti
specifici volti alla gestione o al rallentamento della malattia;
Obiettivo specifico intermedio no 3
PROMOZIONE DI PROGRAMMI DI SCREENING DI DOCUMENTATA EFFICACIA PER LA
DIAGNOSI PRECOCE DEI TUMORI
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 all'Obiettivo II
"Contrastare le principali patologie" rileva che, al fine di
contribuire a contrastare specifiche forme neoplastiche, sono da
sviluppare, nei piani regionali ed aziendali e da estendere, su tutto
il territorio nazionale, campagne di screening, di documentata
efficacia, per la diagnosi di alcune patologie neoplastiche. Il Piano
rileva inoltre la necessita' che, nell'attivazione dei predetti
programmi, siano previsti il monitoraggio e la valutazione continua
degli stessi; che sia garantita l'istituzione di un sistema di
controllo di qualita' dei programmi medesimi, i quali devono
prevedere, tra l'altro, la predisposizione di linee guida per la
conferma diagnostica dei casi sospetti identificati ed il trattamento
tempestivo dei casi confermati.
Il Piano, nel fornire indicazioni sui livelli uniformi di
assistenza, da assicurare in condizioni di uniformita' sul territorio
nazionale alla totalita' dei cittadini, ricomprende nelle prestazioni
che devono essere erogate dal S.S.N., senza oneri a carico
dell'utente al momento della fruizione del servizio, le prestazioni
di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni di
assistenza specialistica, incluse in programmi organizzati di
diagnosi precoce e prevenzione collettiva, realizzati in attuazione
del PSN e dei PSR o comunque promossi o autorizzati, con atti
formali, dalle regioni o provincie autonome.
A tal fine e' opportuno che a livello di ciascuna regione, sia
effettuata attivita' di:
- monitoraggio
- valutazione
- formazione
- coordinamento dell'attivita' di screening
- definizione dei criteri di idoneita' per la selezione delle
strutture preposte allo screening.
Tali attivita' dovranno essere operativamente effettuate dal
Centro Regionale di Prevenzione Oncologica ove presente, o da
apposito organismo costituito in ambito regionale. A tale attivita'
deve essere assicurato preventivamente un adeguato finanziamento per
garantirne la continuita', rientrando l'attivita' di screening nei
livelli uniformi di assistenza.
La necessita' di migliorare e rendere piu' efficienti le
prestazioni diagnostiche in popolazione sintomatica e asintomatica
quindi di disporre di sufficienti competenze per l'esecuzione di
approfondimenti nei casi selezionati dallo screening rende necessaria
inoltre l'individuazione di idonee strutture di secondo livello. Una
rete di tali strutture uniformemente distribuite sul territorio
nazionale, potrebbe raffigurare il modello piu' valido per rispondere
in modo tempestivo e corretto al bisogno specialistico specifico.
A) PROPOSTE OPERATIVE IN TEMA DI PREVENZIONE SECONDARIA DEI TUMORI
DELLA MAMMELLA
1) Premessa
In tutti i paesi occidentali ed industrializzati il tumore della
mammella ha raggiunto livelli di incidenza tali da rappresentare una
vera e propria malattia sociale. In Italia, nel 1994 sono morte
11.343 donne per carcinoma mammario e si stima che ogni anno a piu'
di 31.000 donne sia diagnosticata questa malattia (dati forniti
dall'Associazione Italiana Registri Tumori).
Le attuali conoscenze sull'eziologia del carcinoma mammario non
consentono, purtroppo, di attuare interventi di prevenzione primaria
tramite la rimozione di fattori causali. E' invece stata dimostrata,
con metodi rigorosi, l'efficacia della prevenzione secondaria.
Numerosi studi controllati hanno dimostrato che, sottoponendo una
popolazione femminile, nelle fasce di eta' a maggior rischio di
carcinoma mammario, ad un controllo mammografico periodico, la
mortalita' per questa neoplasia diminuisce del 30-50%, grazie alla
maggiore efficacia del trattamento terapeutico applicato in fase
precoce di malattia. Per questo motivo, negli ultimi venti anni, si
e' data particolare importanza alla possibilita' di controllare la
mortalita' per carcinoma mammario con un intervento sistematico di
diagnosi precoce.
La risposta piu' efficace ed efficiente alla domanda di
prevenzione per il carcinoma della mammella e' l'attivazione, in
tutto il territorio nazionale, di programmi di screening mammografico
di alta qualita', indirizzati alle donne nelle fasce d'eta' a maggior
rischio, con priorita' per le donne in eta' compresa tra i 50 ed i
69anni.
Le attivita' di diagnostica precoce, che richiedono l'integrazione
funzionale di tutti i servizi connessi alla senologia, saranno
effettuate in stretta collaborazione con le strutture della rete
oncologica e con le strutture preposte alla valutazione
epidemiologica, in modo da consentire il corretto monitoraggio dei
programmi e l'assistenza adeguata dopo la diagnosi. E' inoltre
fortemente raccomandata la costituzione di un Gruppo di coordinamento
a livello regionale.
2. ATTUAZIONE DEL PROGRAMMA DI SCREENING
E' necessaria l'attivazione in tutto il territorio nazionale di
programmi di screening mammografico di alta qualita', indirizzati
alle donne nelle fasce d'eta' a maggior rischio, compresa tra 50 e 69
anni. Per eta' inferiori ai 50 anni, sono in corso progetti
dimostrativi (Eurotrial-40) in diverse regioni italiane per valutare
flessibilita', controlli di qualita' e specificita' dello screening
in questo gruppo di popolazione. Pertanto, le indicazioni provenienti
dai progetti dimostrativi potranno essere la base per l'estensione
dello screening nella fascia di eta' dai 40 ai 49 anni.
L'obiettivo principale di un programma di screening per il
carcinoma della mammella e' ottenere una riduzione significativa
della mortalita' specifica con il miglior rapporto costo beneficio.
Da studi condotti, si stima che un programma di screening
mammografico, esteso a tutto il territorio nazionale, per la
popolazione femminile di eta' compresa tra 50 e 69 anni, eviterebbe
nell'arco di 30 anni circa 48.000 decessi per carcinoma mammario
nelle donne oltre i 50 anni, raggiungendo una riduzione di mortalita'
intorno al 13.5% su tutte le eta'. Cio' si tradurrebbe in un guadagno
medio di 1650 vite per anno e di circa 14.500 anni di vita salvati
nello stesso periodo.
Attuare un programma di screening mammografico articolato a
livello regionale, che coinvolga gradualmente tutto il territorio
nazionale, e' una proposta concreta e percorribile. E' pero'
necessario preliminarmente verificare l'esistenza di strutture e
personale e promuovere le condizioni di fattibilita', efficienza e
qualita', secondo quanto noto. In base ad alcune stime di spesa, il
costo medio annuo di un programma di screening mammografico rivolto
alle 6.700.000 donne in eta' compresa fra 50 e 69 anni, con
periodicita' biennale, e' stimabile in un range compreso tra 93.6 e
107,1 miliardi di lire l'anno. Questo importo corrisponde a circa lo
0.20 % della spesa sanitaria nazionale, cioe' a circa 3.000 lire
pro-capite e quindi a meno del 5% delle risorse pro-capite, assegnate
dal fondo Nazionale alle Regioni per le attivita' di prevenzione.
Rapportando il costo ai dati di efficacia sopra riportati, si puo'
stimare, su un lungo periodo (30 anni) un costo medio compreso fra
6.6 e 11.5 milioni di lire per anno di vita salvato e tra 60 e 90
milioni per vita salvata. Questo intervento sanitario, se ben
organizzato, gestito e controllato, presenta quindi un rapporto
costo/beneficio verosimilmente piu' vantaggioso rispetto ad altri
interventi gia' offerti alla popolazione italiana. La domanda
spontanea di esami senologici di controllo e' in forte crescita nel
nostro Paese e rappresenta comunque una spesa in atto, con un
rapporto costi/benefici presumibilmente peggiore di quello ottenibile
con un programma nazionale ben organizzato.
Nell'attuare il programma di screening, occorre adottare i criteri
illustrati nelle seguenti proposte operative.
2.1. Test di screening:
Mammografia convenzionale in due proiezioni ad intervallo biennale.
2.2.Copertura della popolazione bersaglio:
Si raccomanda di ottenere una copertura almeno del 70% delle donne
residenti nell'area, di eta' compresa tra 50 e 69 anni, rispetto
all'esecuzione di una mammografia ogni 2 anni.
2.3. Analisi delle risorse disponibili o acquisibili. .br. Presenza
nell'area di competenza di:
a) strutture mammografiche;
b) personale tecnico addestrato per l'esecuzione degli esami
mammografici; medici radiologi addestrati per la lettura di
mammografie da screening;
c) struttura senologica di 2o livello presso di cui poter eseguire
gli esami di approfondimento indotti dallo screening;
d) laboratorio di cito-isto-patologia per la lettura dei preparati
citologici (su agoaspirato) e istologici (esami bioptici e
trattamenti chirurgici)
e) strutture chirurgiche, radioterapiche e oncologiche in grado di
garantire diagnosi e terapie adeguate a tutte le donne che vi
saranno indirizzate in seguito allo screening.
2.4. Bacino d'utenza e tipologia delle unita' operative per lo
screening
Allo scopo di ottimizzare l'utilizzo delle risorse di personale e
strumentali, e' necessario definire un numero medio annuo di test di
screening, tenendo conto che volumi di attivita' bassi favoriscono
sprechi e non consentono di diagnosticare un sufficiente numero di
casi, mentre un'eccessiva centralizzazione puo' comportare
difficolta' di accesso alla popolazione. E' necessario che
all'attivita' di screening radiologico sia connessa
organizzativamente e strutturalmente, un'unita' di senologia per gli
esami di approfondimento diagnostico sui casi selezionati allo
screening.
Per definire il rapporto tra mammografi fissi e mobili, la
dimensione della popolazione generale, il bacino di utenza di ogni
unita' di mammografia, bisogna tenere conto che circa il 30% della
popolazione italiana vive in aree agricole, il rimanente 70% in aree
urbane, di cui circa il 25% in citta' con 500.000 o piu' abitanti.
In generale i centri di screening tipo potrebbero essere dotati di
2-3 mammografi (di cui almeno una fisso e corredato di un microfuoco)
e della restante strumentazione, necessaria per gli approfondimenti
diagnostici dei casi positivi al test (ecografia, citologia, ecc.).
Il volume di attivita' dovrebbe essere compreso tra 10.000 e 20.000
esami annui ed il bacino di utenza servito tra i 200.000 e i 500.000
abitanti. Il personale deve essere quantificato in funzione
dell'accesso dell'utenza (ad es. eventuale apertura nelle ore
preserali e di sabato mattino) e dell'utilizzo delle strutture
disponibili nell'arco di tutta la giornata. Sono da prevedere
preferibilmente quindi doppi turni.
In accordo con le linee guida europee, si raccomanda infine che,
tenendo conto dell'importanza degli approfondimenti diagnostici, al
fine di ottenere un'elevata predittivita' per carcinoma, nei casi
inviati a biopsia chirurgica, gli approfondimenti stessi siano
effettuati prevedendo l'integrazione funzionale dei servizi coinvolti
nei percorsi diagnostico-terapeutici di interesse senologico, con la
diretta partecipazione del radiologo incaricato della refertazione
degli esami del programma di screening.
2.5. Struttura e gestione dei programmi di screening
Le ASL e le strutture sanitarie identificate concorrono secondo le
competenze specifiche alla programmazione e attuazione degli
screening oncologici. In particolare l'ASL, a cui compete di
garantire i livelli di assistenza definiti dalla programmazione
sanitaria nazionale e regionale, ha il compito di:
- promuovere, nell'ambito territoriale di competenza i programmi di
screening, coerenti con il contesto epidemiologico e scientifico e
le linee di indirizzo regionali, nazionali ed internazionali;
- assicurare le risorse necessarie per la loro attuazione;
- assicurare il coinvolgimento dei medici di medicina generale;
- assicurare l'informazione e la sensibilizzazione della
popolazione ed il coinvolgimento delle associazioni di
volontariato;
- assicurare la gestione e la valutazione dei programmi garantendo
il sistema informativo ed il coordinamento operativo dei
professionisti e delle strutture coinvolte;
- programmare l'attivita' formativa, secondo quanto contenuto nel
capitolo specifico.
A livello regionale, e' necessario garantire il coordinamento per la
pianificazione e la valutazione delle attivita' di screening, con i
seguenti compiti:
- pianificare sul territorio regionale l'attivazione di programmi
di screening di alta qualita';
- effettuare la loro valutazione, utilizzando le opportune
competenze epidemiologiche;
- attuare programmi di formazione degli operatori, secondo i
criteri stabiliti in sede nazionale;
- attivare un programma di "controlli di qualita'" per le varie
procedure organizzative, diagnostiche e terapeutiche cui dovranno
attenersi i programmi di screening;
- definire le modalita' di controllo, affinche' i livelli di
qualita' siano mantenuti nel corso dell'attivita' (assicurazione di
qualita);
- stabilire le modalita' di esenzione dalla compartecipazione alla
spesa sanitaria, conformemente alle indicazioni nazionali;
- consultare i rappresentanti dell'utenza.
2.6. Risorse
La continuita' del finanziamento per la conduzione del programma,
per spese di investimento e di gestione, deve poter essere garantita
prima dell'avvio dello stesso. Si raccomanda un accurato sistema di
monitoraggio, con documentazione dei costi in ogni fase
dell'intervento. Per migliorare l'organizzazione e pianificare la
strategia d'intervento e' necessario definire parametri di
riferimento quali ad esempio il costo per donna sottoposta a
screening.
2.7. informazione della popolazione e promozione della
partecipazione.
La partecipazione della popolazione bersaglio e' uno dei requisiti
per il successo di un programma di screening. Sforzi particolari
dovrebbero essere fatti per coinvolgere le donne che non hanno mai
eseguito una mammografia in passato. La partecipazione allo screening
e' diversamente associata con l'eta', lo stato civile, lo stato
socioeconomico, la frequenza di contatto con il sistema sanitario,
etc. Paura delle radiazioni o del dolore alla compressione del seno
durante il test, ansieta' per il risultato, paura del cancro,
mancanza di fiducia nell'efficacia dello screening e della terapia,
nel sistema sanitario, sono ostacoli alla partecipazione che
dovrebbero essere valutati anche in relazione alle differenti
situazioni locali, cosi' come le barriere come la distanza o gli
orari, che diminuiscono l'accesso alle Unita' di screening.
L'adesione della popolazione ad un programma di screening puo'
essere aumentata in vari modi: adottando un invito personalizzato,
con appuntamento prefissato ed a firma del medico di famiglia o di
altre persone altamente reputate in una comunita', incoraggiando le
non partecipanti ad aderire.
L'uso dei mass-media puo' svolgere un ruolo importante per
rimuovere le barriere alla partecipazione, informando la popolazione
bersaglio sul programma, sulla sua organizzazione, su i suoi vantaggi
ed i suoi limiti. In piccole citta' e in zone agricole,
l'organizzazione della vita sociale (associazioni, circoli,
parrocchie ecc.) puo' consentire di identificare specifiche
opportunita' per informare le donne e promuovere la partecipazione.
La pubblicita' attraverso i mass-media ha un effetto di breve durata
e dovrebbe essere pianificata a intervalli regolari per rinforzare il
messaggio. Giornali e stazioni radiotelevisive possono offrire spazi
gratuiti per la pubblicita' e si possono trovare sponsor per
finanziare l'informazione.
Qualsiasi effetto di modifiche all'organizzazione del programma,
idealmente dovrebbe essere valutato attraverso studi randomizzati e
controllati.
2.8.Ruolo del medico di medicina generale
Nell'ambito di un programma di screening mammografico di
popolazione l'informazione e l'educazione sanitaria sono di
fondamentale importanza. Il medico di medicina generale (MMG) e' il
punto di riferimento per il cittadino e quotidianamente riceve
richieste di informazioni, chiarimenti e consigli anche sulle
possibili iniziative di prevenzione; egli inoltre stabilisce con i
propri pazienti un rapporto fiduciario e continuo nel tempo.
A livello europeo, il programma "Europa contro il cancro" ha
ripetutamente raccomandato il coinvolgimento dei m.m.g. nell'ambito
dei programmi di screening di popolazione.
Studi condotti per valutare gli effetti di diverse modalita' di
invito hanno dimostrato che anche nella realta' italiana una lettera
a firma del m.m.g. puo' ottenere tassi di partecipazione piu'
elevati.
In Italia la convenzione con la medicina generale prevede la
partecipazione dei m.m.g. ai programmi di screening.
Schematizzando, il ruolo dei m.m.g. puo' essere riassunto come
segue:
- correzione delle liste in base ai criteri di inclusione
(escludendo pazienti gia' affette da tumore o da gravi malattie);
- attiva promozione della partecipazione nei confronti delle
proprie assistite;
- informazione mirata alle donne non aderenti;
- "counselling" in tutte le fasi del programma e supporto
psicologico, in particolare per le donne risultate positive al
test.
L'esperienza dei Paesi nord europei insegna che molte donne
decideranno se aderire al programma e se seguire l'iter diagnostico
suggerito dopo aver sentito il parere del proprio medico curante.
L'attivazione di un programma di screening mammografico deve
essere preceduta da un'adeguata formazione dei medici di medicina
generale, organizzata secondo tecniche didattiche gia' sperimentate
dalla SIMG per la formazione continua dei professionisti.
2.9. Protocolli per il counselling ed il supporto psicologico
Oltre a predisporre gli strumenti per incentivare la
partecipazione al test di screening, e' necessario mettere a punto e
disporre di strumenti per il counselling ed il supporto psicologico
per le donne che sono richiamate, per quelle che sono indirizzate
verso accertamenti diagnostici invasivi o a cui e' diagnosticato il
cancro. I livelli di ansieta' determinati da un richiamo devono
essere adeguatamente gestiti sin dalla comunicazione del richiamo e
durante l'iter diagnostico in stretta collaborazione con il medico di
medicina generale. Il medico di medicina generale ed il personale che
opera nel servizio, adeguatamente formato, possono svolgere un ruolo
di adeguato supporto e consiglio.
2.10. Controlli di qualita'
I controlli di qualita' devono essere applicati a tutte le varie
fasi della procedura di screening, dal reclutamento e invito della
popolazione target, alla esecuzione dei test di screening e degli
esami di approfondimento, alla applicazione di protocolli di terapia
e follow-up adeguati nei casi risultati positivi allo screening. Il
programma "Europa contro il cancro" ha pubblicato le "Linee guida
Europee per l'Assicurazione di Qualita' nello screening mammografico"
in cui si sottolinea che "non dovrebbe essere intrapreso alcun
programma di screening senza averne stabilito chiaramente gli
obiettivi, o se non si dispone di personale adeguatamente formato e
di un programma di Assicurazione di Qualita' adeguato" .
Aspetti organizzativi.
Il programma di controllo di qualita' dovra' verificare che
requisiti quali disponibilita' e accuratezza delle liste anagrafiche,
sistemi di invito-reinvito, adesione agli approfondimenti
diagnostici, follow-up e qualita' della terapia siano soddisfatti e
mantenuti nel tempo.
Aspetti tecnici.
Il controllo di qualita' dell'esame mammografico richiede
competenze radiologiche e fisiche ed un'adeguata strumentazione. Il
protocollo operativo e la frequenza dei controlli di qualita' sono
chiaramente stabiliti nelle linee guida europee. La loro attuazione
richiede quindi la necessita' di istituire in ambito regionale Centri
di riferimento per il controllo della dose e qualita' dell'esame
mammografico, a supporto delle attivita' di controllo di qualita' che
sono svolte dai singoli programmi di screening e dalle Aziende
sanitarie secondo la normativa vigente.
Aspetti medici:
Gli aspetti medici del programma possono essere cosi' suddivisi:
a) informazione e educazione sanitaria (Medici di medicina generale);
b) test di screening (radiologo);
c) approfondimenti diagnosticano (oncologo - radiologo);
d) diagnosi istopatologica (patologo),
e) somministrazione della terapia adeguata (chirurgo, oncologo,
radioterapista) nei casi identificati dal programma di screening.
Per il radiologo che effettua la lettura dello screening, il primo
indicatore di qualita' e' costituito dal tasso di richiamo per
successivi approfondimenti diagnostici. Questi possono determinare
un'ingiustificata ansia nelle donne richiamate per alterazioni
falsamente corrette ed incidere sensibilmente sui costi complessivi
del programma di screening.
Si raccomanda di rispettare gli indicatori (proposti dal GISMa)
per le classi d'eta' 50\69 anni (vedi allegato no3 tab. n. 1)
2.11. Pianificazione e valutazione
Elemento fondamentale di un programma di screening e' la funzione
d'organizzazione e di valutazione. Possiamo distinguere tale funzione
a livello di centri di screening, riferiti ad una data area
geografica, e a livello di piu' Centri (ad esempio di una regione).
E' necessario che ogni centro di screening:
- disponga di un sistema informativo con liste anagrafiche corrette
e aggiornate di popolazione, possibilmente suddivisibili per medico
di Medicina generale;
- organizzi e gestisca un sistema di appuntamenti e provveda a
reinvitare le donne non aderenti;
- verifichi che le donne positive al test siano sottoposte ad
accertamenti di secondo livello e che le donne con diagnosi di
carcinoma mammario abbiano una terapia adeguata e tempestiva;
- raccolga le informazioni di follow-up clinico ed epidemiologico,
sui casi accertati; informazioni fondamentali per i casi di tumore
della mammella sono: - tipo di intervento chirurgico; - diagnosi
istologica; - stadio patologico secondo la classificazione T.N.M.
E' importante comprendere nella rilevazione anche i casi di
intervallo, vale a dire i tumori insorti in donne negative alla
mammografia e prima del successivo invito;
- tenga i collegamenti con i centri di riferimento per la terapia e
con le altre strutture coinvolte nello screening (ad es. Registri
Tumori, ecc.);
- produca stime puntuali sull'adesione allo screening, sulle altre
misure di processo e sugli indicatori precoci di efficacia
riportati nella precedente tabella.
Definizione di un sistema informatico.
Al fine di svolgere queste attivita' e' necessaria definire
sistemi informativi e produrre programmi di gestione computerizzata
che, tenendo conto delle caratteristiche specifiche dei sistemi
informativi esistenti a livello regionale, possano produrre
indicatori di processo confrontabili a livello intra e inter
regionale.
E' probabile che, per questioni di scala, possa essere piu'
conveniente produrre le stime relative a livello regionale piuttosto
che a livello locale, o utilizzare il lavoro gia' svolto da altre
strutture per l'intero territorio (ad esempio registri tumori,
sistema regionale per la mortalita', dimissione ospedaliere, registri
di patologia, ecc.).
Strumenti utili per la valutazione dei risultati di un programma
di screening mammografico sono i registri tumori, in subordine, i
registri di patologia, e sistemi computerizzati di dimissione
ospedaliera. Il 15% della popolazione italiana e' coperta dai
registri tumori. La creazione di Registri di patologia mammaria a
livello di popolazione dovrebbe essere presa in considerazione in
funzione della valutazione di programmi di screening.
E' necessario predisporre una rilevazione della disponibilita' e
aggiornamento di anagrafi automatizzate, e dell'integrazione tra
anagrafi ed elenco assistiti dai medici convenzionati con il Servizio
Sanitario Nazionale.
Inoltre l'adozione del Codice fiscale o di altro sistema di
identificazione personale, esteso a tutto il territorio nazionale,
potrebbe grandemente favorire il linkage tra diversi sistemi
informativi e di conseguenza le attivita' di organizzazione e di
valutazione degli screening.
Sistemi di valutazione dell'intervento
Devono essere individuati i centri di riferimento per la terapia
del carcinoma mammario, cui indirizzare i casi individuati allo
screening tramite collegamenti funzionali. Tale organizzazione e' un
presupposto per l'adozione di una terapia tempestiva attuata in base
a validati ed espliciti protocolli dei quali si devono dotare i
centri di riferimento, in modo da non vanificare l'anticipazione
diagnostica, conseguita dalla diagnosi precoce, e ridurre, con
trattamenti inadeguati, la potenziale efficacia dello screening sulla
qualita' e durata della vita. In questo modo sono inoltre facilitati
il follow-up epidemiologico dei casi e l'accessibilita' alla
documentazione clinica.
2.12. Formazione del personale
Un'adeguata formazione degli operatori e' un momento essenziale
per l'attivazione dei programmi di screening. Deve essere ben chiaro
infatti che lo screening mammografico e' un mezzo efficace nel
ridurre la mortalita' per carcinoma mammario con trascurabili effetti
negativi, comunque presenti (p.es. sovradiagnosi, cancri di
intervallo ecc.) a condizione che le varie procedure operative, dalla
programmazione alla diagnosi e terapia, siano effettuate secondo
standard ottimali di qualita'.
Lo screening mammografico richiede competenze altamente
specifiche, non sempre disponibili all'interno del servizio
sanitario, ove normalmente si svolge attivita' diagnostica ed
assistenziale rivolta a pazienti sintomatiche e non a persone in
buono stato di salute. Infatti, per quanto riguarda piu'
specificatamente il test di screening (mammografia), questo puo'
differire dalla mammografia "clinica" in quanto a criteri di
esecuzione (proiezione obliqua) e, senza dubbio, ne differisce
sensibilmente in quanto ai criteri interpretativi. Il test di
screening deve essere altamente sensibile per le lesioni di piccolo
diametro, per garantire l'efficacia dei programmi rispetto
all'obiettivo primario della riduzione di mortalita', e molto
specifico, al fine di contenere, entro limiti rigorosi, i costi e gli
effetti negativi.
Va inoltre rilevato come il personale non medico assuma un ruolo
particolarmente importante nella realizzazione dei programmi di
screening e nel contatto con le donne partecipanti al programma. Gran
parte del lavoro e' svolto, infatti, da personale non medico e la
maggior parte delle donne avra' un rapporto diretto con tali
operatori.
2.13. Criteri per la selezione dei centri di screening
La necessita' di uniformare i programmi di screening italiani agli
standard raccomandati in ambito europeo impone la selezione delle
strutture, in modo che diano sufficienti garanzie di qualita'. In
fase di selezione si dovra' tenere conto anche della disponibilita'
di strutture assistenziali qualitativamente adeguate, in particolare
per la terapia di forme iniziali diagnosticate allo screening
(trattamenti conservativi, radioterapia ecc.).
Il gruppo tecnico di lavoro che coordina il programma di screening
avra' cura di definire a priori quale sia il numero minimo di
strutture necessario, in funzione del valore atteso di rispondenza
della popolazione, i criteri per la loro individuazione nonche' i
requisiti e la composizione del gruppo tecnico che dovra' svolgere le
verifiche.
L'invito a candidarsi ad operare come centro di screening potra'
coinvolgere tutte le strutture sanitarie del territorio dove e'
svolto il programma senza alcuna preclusione se non quella di una
fondata verifica di inidoneita' a svolgere le specifiche funzioni
dello screening. Contestualmente all'invito a candidarsi le strutture
sanitarie saranno informate preventivamente delle modalita' e dei
tempi prescelti per effettuare la verifica e riceveranno la griglia
di valutazione adottata.
2.14. Riservatezza dei dati
Ogni programma di screening deve rispettare la normativa vigente
in materia di trattamento dei dati sensibili come stabilito dalla
legge 675 del 31 dicembre 1996 (Tutela delle persone e di altri
soggetti rispetto al trattamento di dati personale), dal decreto
legislativo 135 del 11 maggio 1999 e dal decreto legislativo 282 del
30 luglio 1999:
..... Il presente decreto.....individua alcune rilevanti finalita' di
interesse pubblico, per il cui perseguimento e' consentito detto
trattamento, nonche' le operazioni eseguibili e i dati che possono
essere trattati.
(DL 135, art. 1, comma 1, lettera b)
....si considerano di rilevante interesse pubblico le seguenti
attivita' rientranti nei compiti del Servizio Sanitario Nazionale e
degli altri organismi sanitari pubblici.....
a) la prevenzione, la diagnosi, la cura e la riabilitazione dei
soggetti assistiti dal servizio sanitario nazionale.........
(DL 135, art. 17, comma 1, lettera a)
B) PROPOSTE OPERATIVE IN TEMA DI PREVENZIONE SECONDARIA DEL
CERVICO-CARCINOMA UTERINO.
1. PREMESSA
La mortalita' per tumore dell'utero e' diminuita di oltre il 50%
negli ultimi 40 anni, passando da 14 casi ogni 100.000 donne nel 1955
a 6 casi ogni 100.000 donne nel 1990.
I dati ISTAT non differenziano tra morti attribuibili a carcinoma
della cervice uterina e morti attribuibili a carcinoma del corpo
dell'utero. Tuttavia, analisi di popolazione effettuate tenendo conto
delle coorti di nascita, consentono una discriminazione almeno
approssimativa, in quanto il tumore della cervice uterina ha
un'insorgenza piu' precoce rispetto al tumore dell'endometrio. La
riduzione di mortalita' e' stata osservata soprattutto nelle coorti
piu' giovani, suggerendo indirettamente che gran parte di essa sia da
attribuire alla diminuita mortalita' per tumore della cervice
uterina.
Attualmente si stima che ogni anno in Italia siano diagnosticati
circa 3.600 nuovi casi di cervico-carcinoma e che si registrino
almeno 1.700 morti per questo tumore.
Al momento, non esistono indicazioni per interventi di prevenzione
primaria per i tumori della cervice uterina, mentre sono molto chiare
le indicazioni a favore di interventi di prevenzione secondaria.
Il razionale per l'introduzione dello screening di popolazione per
il cervicocarcinoma si basa sulla possibilita' di individuare la
malattia in fase asintomatica, quando le probabilita' che questa sia
in fase preinvasiva o invasiva iniziale sono piu' elevate.
L'unico test di screening per i tumori della cervice uterina e' il
Pap test. L'impiego del Pap test consente l'identificazione non solo
di lesioni tumorali molto precoci, ma anche di lesioni
preneoplastiche. Lo screening avrebbe pertanto il compito di ridurre
sia la mortalita' per carcinoma, favorendone la diagnosi in una fase
in cui il trattamento puo' essere efficace, sia l'incidenza della
neoplasia invasiva attraverso il trattamento delle forme
preneoplastiche. Le evidenze dell'efficacia dello screening, mediante
Pap test, derivano dall'osservazione di variazioni temporali della
mortalita' per tumore della cervice uterina in aree geografiche in
cui siano stati attuati interventi attivi su fasce di popolazione
piu' o meno ampie e da studi non randomizzati che hanno rilevato
un'importante riduzione di incidenza di tumori invasivi nelle donne
sottoposte a Pap-test.
L'entita' della riduzione della mortalita' per carcinoma della
cervice uterina in una determinata area geografica e' in funzione
della percentuale di popolazione interessata dallo screening, della
fascia d'eta' inserita nel programma e della partecipazione da parte
della popolazione invitata. L'analisi dei diversi intervalli di
re-screening adottati e delle diverse fasce d'eta' inserite nei
programmi di popolazione ha fornito indicazioni che sono state
utilizzate per calcolare l'efficacia teorica di diverse politiche di
screening.
2. LO SCREENING CERVICO-VAGINALE IN ITALIA. ATTUAZIONE DEL PROGRAMMA.
In Italia l'attivita' organizzata di screening citologico per il
cervico-carcinoma non e' uniformemente distribuita sul territorio
nazionale. Ugualmente variegato appare il panorama all'interno di
ogni singola realta' regionale.
Da un'indagine condotta nel 1997, emerge come in quell'anno solo
il 13,5% delle donne italiane, tra i 25 e i 64 anni, fosse inserita
in un programma organizzato di screening citologico, con una
distribuzione prevalente al centro ed al nord Italia. La situazione
si sta rapidamente evolvendo grazie all'implementazione di alcuni
programmi a livello regionale, quest'estensione dei programmi di
screening dovrebbe portare al 44,5 la percentuale di donne italiane
25-64enni cui e' offerto gratuitamente, ogni 3 anni, un Pap-test per
la diagnosi precoce del cervico-carcinoma.
Al di fuori dei programmi organizzati di screening citologico, si
osserva la diffusione del cosiddetto screening spontaneo.
E' stato stimato che, mediamente, in Italia sono effettuati circa
3.5 - 4.0 milioni di Pap test ogni anno. Cio' potrebbe significare
che ogni anno una, ogni tre-quattro donne, di eta' compresa tra 25 e
64 anni esegue il test e che quindi il numero di test effettuati e'
quasi sufficiente a garantire la copertura nella fascia d'eta'
passibile di screening, adottando un intervallo triennale di
re-screening.
In realta', la quota di donne che esegue il Pap-test
periodicamente e' ben piu' limitata e spesso questo gruppo fa un uso
eccessivo dei test (test eseguiti annualmente o anche con maggiore
frequenza). Esiste quindi una quota consistente della popolazione
femminile che non ha mai eseguito il test o che lo esegue
irregolarmente. Questa fascia di popolazione, che proprio per il
fatto di non fare il Pap-test e' piu' a rischio di avere una diagnosi
di carcinoma della cervice uterina, deve rappresentare il primo
target di un programma di screening attivo.
Di conseguenza e' necessaria l'attivazione su tutto il territorio
nazionale di programmi di screening del cervico-carcinoma di alta
qualita', favorendo il completamento del processo attualmente in
atto. A tal fine, e' necessario verificare l'esistenza di personale e
strutture e promuovere le condizioni di fattibilita', efficienza e
qualita', secondo quanto noto. A tal proposito si riscontra la
mancata identificazione di una specifica figura professionale cui
attribuire le funzioni di citologo. Anche al fine di garantire una
miglior qualita' delle prestazioni, il Ministero della Sanita', entro
sei mesi, regolamentera' l'attribuzione di quest'attivita' e
precisera' i criteri per l'identificazione delle suddette funzioni,
provvedendo all'identificazione della o delle relative figure
professionali idonee a svolgere con competenza questa funzione.
Nell'attuare il programma di screening occorre adottare i criteri
illustrati nelle seguenti proposte operative. Esse sono formulate
sulla base delle "European Guidelines for quality assurance in
cervical cancer screening - Europe against Cancer Programme" .
2.1. Test
Il Pap test e' l'unico test di screening per il carcinoma della
cervice uterina ed e' volto ad identificare le lesioni preinvasive ed
il carcinoma invasivo iniziale della cervice uterina e non altre
affezioni dell'apparato genitale femminile.
2.2. Programma di screening
Si raccomanda di attivare un programma che raggiunga una copertura
della popolazione femminile italiana tra 25 e 64 anni, pari all'85%,
eseguendo un Pap test gratuito ogni 3 anni. I test gratuiti, non
utilizzati secondo queste indicazioni, sono sconsigliati. Questi non
devono comunque superare il 10% del totale previsto dai programmi
organizzati e devono essere adeguatamente motivati.
2.3. Situazione attuale degli screening in corso e loro integrazione
in un programma organizzato nel SSN.
Prima di realizzare un programma di screening organizzato, si
raccomanda di procedere ad un'analisi delle strutture esistenti a
livello locale. E' necessario conoscere a priori la disponibilita'
di:
a) ambulatori e/o consultori dei distretti, presso i quali
effettuare il prelievo cervico vaginale;
b) personale per l'esecuzione dei prelievo (preferibilmente
ostetriche, e, in assenza di tale figura professionale
l'infermiera addetta al Distretto, previa frequenza di un corso
specifico di formazione teorico-pratica;
c) laboratori di cito-isto-patologia per la lettura dei preparati
citologici ed istologici (esami di approfondimento - trattamenti
chirurgici);
d) strutture di 2o livello presso di cui eseguire indagini
colposcopiche;
e) esistenza di canali di raccordo tra queste strutture;
f) strutture assistenziali in grado di eseguire un trattamento
adeguato alla patologia diagnosticata.
E' bene inoltre tenere presente che una "buona accoglienza" della
donna invitata ad effettuare il test di screening gioca sicuramente a
favore di un'immagine efficiente del programma.
2.4.Bacino di utenza
Normalmente il bacino di utenza di un programma di screening
citologico dovrebbe comprendere non meno di 250.000 abitanti. Bacini
di utenza che offrano economie di scala ed efficienza amministrativa
comprendono una popolazione variabile tra i 400 mila e i 700 mila
abitanti.
E' necessario che il bacino di utenza del programma sia
sufficientemente vasto da garantire la stabilita' della popolazione e
da includere le risorse necessarie non soltanto per il prelievo
citologico, ma anche per tutte le fasi successive del programma,
quali la valutazione dei preparati, gli esami di approfondimento per
le utenti risultate positive al test, il follow-up dei casi con
alterazioni e valutazione dei risultati. Alternativamente occorre
identificare specifici centri di riferimento collocati al di fuori
dell'area, con i quali stabilire rapporti di collaborazione.
2.5. Struttura e gestione dei programmi di screening
Le ASL e le strutture sanitarie identificate concorrono secondo le
competenze specifiche alla programmazione e attuazione degli
screening oncologici. In particolare l'ASL, a cui compete di
garantire i livelli di assistenza definiti dalla programmazione
sanitaria nazionale e regionale, ha il compito di:
- promuovere, nell'ambito territoriale di competenza i programmi di
screening, coerenti con il contesto epidemiologico e scientifico e
le linee di indirizzo regionali, nazionali ed internazionali;
- assicurare le risorse necessarie per la loro attuazione;
- assicurare il coinvolgimento dei medici di medicina generale;
- assicurare l'informazione e la sensibilizzazione della
popolazione ed il coinvolgimento delle associazioni di
volontariato;
- assicurare la gestione e la valutazione dei programmi garantendo
il sistema informativo ed il coordinamento operativo dei
professionisti e delle strutture coinvolte;
- programmare l'attivita' formativa, secondo quanto contenuto nel
capitolo specifico.
A livello regionale, e' necessario garantire il coordinamento per la
pianificazione e la valutazione delle attivita' di screening, con i
seguenti compiti:
- pianificare sul territorio regionale l'attivazione di programmi
di screening di alta qualita';
- effettuare la loro valutazione, utilizzando le opportune
competenze epidemiologiche;
- attuare programmi di formazione degli operatori, secondo i
criteri stabiliti in sede nazionale;
- attivare un programma di "controlli di qualita'" per le varie
procedure organizzative, diagnostiche e terapeutiche cui dovranno
attenersi i programmi di screening;
- definire le modalita' di controllo affinche' i livelli di
qualita' siano mantenuti nel corso dell'attivita'; (assicurazione
di qualita);
- consultare i rappresentanti dei cittadini.
2.6. Risorse
La continuita' del finanziamento per la conduzione del programma,
per spese di investimento e spese di gestione, deve poter essere
garantita prima dell'avvio dello stesso. Si raccomanda inoltre di
realizzare un sistema di monitoraggio per documentare i costi di ogni
fase. Per migliorare l'organizzazione e pianificare la strategia
d'intervento, e' necessario definire parametri di riferimento quali
il costo per donna sottoposta a screening o per test effettuato.
2.7. Informazione della popolazione e partecipazione
La partecipazione della popolazione bersaglio e' un requisito
fondamentale per il successo di un programma di screening. Bassi
tassi di adesione diminuiscono il beneficio in termini di riduzione
della mortalita' in tutta la popolazione piu' che lunghi intervalli
tra test; e' quindi opportuno focalizzare l'attenzione soprattutto
sulle donne che non hanno mai effettuato un Pap-test in passato.
La partecipazione allo screening e' condizionata dall'eta', dallo
stato civile, da quello socio-economico, dalla frequenza di contatto
con il sistema sanitario, ecc. Paura per l'esecuzione del test,
ansieta' per il risultato, paura del cancro, mancanza di fiducia
nella efficacia dello screening e della terapia, nel sistema
sanitario sono ostacoli alla partecipazione che dovrebbero essere
valutati anche in relazione a differenti situazioni locali, cosi'
come barriere che diminuiscono l'accessibilita' alle unita' di
screening quali la distanza, gli orari, ecc.
L'adesione della popolazione a un programma di screening puo'
essere aumentata in vari modi: inviando inviti personali, con
appuntamento prefissato ed a firma del medico di famiglia o di altre
persone di riconosciuto prestigio nella comunita'. L'uso dei
mass-media puo' svolgere un ruolo importante sia cercando di
rimuovere le barriere alla partecipazione, sia informando la
popolazione bersaglio sul programma e sulla sua organizzazione. In
piccole citta' e in zone agricole l'organizzazione della vita sociale
(associazioni, circoli, parrocchie, ecc.) puo' consentire di
identificare specifiche opportunita' per informare le donne e
promuovere la partecipazione.
La pubblicita' attraverso i mass-media ha effetto per un breve
periodo e dovrebbe essere pianificata a intervalli regolari per
rinforzare il messaggio. Giornali, stazioni radiotelevisive possono
offrire spazi gratuiti per la pubblicita' e si possono trovare
sponsor per finanziare l'informazione. Ogni eventuale modificazione
dell'organizzazione del programma idealmente dovrebbe essere valutata
attraverso studi randomizzati e controllati.
2.8. Ruolo del medico di medicina generale
L'informazione e l'educazione sanitaria sono di fondamentale
importanza nell'ambito di un programma di screening cervico-vaginale
di popolazione. Il medico di medicina generale (m.m.g.) e' il punto
di riferimento per il cittadino e quotidianamente riceve richieste di
informazioni, chiarimenti e consigli anche sulle possibili iniziative
di prevenzione; egli inoltre stabilisce con i propri pazienti un
rapporto fiduciario e continuo nel tempo. Il programma "Europa contro
il cancro" ha ripetutamente raccomandato il coinvolgimento dei m.m.g.
nell'ambito dei programmi di screening di popolazione. L'esperienza
dei Paesi nord europei insegna che molte donne decideranno se aderire
al programma e se seguire l'iter diagnostico suggerito dopo aver
sentito il parere del proprio medico curante.
Studi condotti per valutare gli effetti di diverse modalita' di
invito hanno dimostrato come anche nella realta' italiana, il ruolo
del m.m.g., nel firmare la lettera di invito, sia determinante per
ottenere tassi di partecipazione piu' elevati. In Italia la
convenzione con la medicina generale prevede la partecipazione dei
m.m.g. ai programmi di screening. L'attivazione di un programma di
screening cervico-vaginale deve essere preceduta da un'adeguata
formazione dei medici di medicina generale, organizzata secondo
tecniche didattiche gia' sperimentate dalla SIMG per la formazione
continua dei professionisti.
Schematizzando, il ruolo dei m.m.g. puo' essere riassunto come segue:
a) correzione delle liste in base a criteri di eleggibilita'
(escludendo pazienti gia' affette da tumore o da gravi malattie);
b) attiva informazione nei confronti della popolazione;
c) informazione mirata sulle donne non responders, soprattutto se
richiamate per un approfondimento;
d) "counselling" e supporto psicologico in tutte le fasi del
programma, in particolare per le donne positive al test;
e) segnalazione dei cancri di intervallo
2.9.Protocolli per il counselling ed il supporto psicologico
E' necessario predisporre e mettere a punto strumenti per il
counselling ed il supporto psicologico delle donne che sono
richiamate per la ripetizione del test, per accertamenti diagnostici
di secondo livello o per essere indirizzate alla terapia.
2.10. Controlli di qualita' del prelievo citologico
Si raccomanda che la percentuale di campioni inadeguati, a causa
dei prelievo, non superi il 5%. A tale scopo e' necessario
effettuare, almeno annualmente, per ogni prelevatore, il monitoraggio
della percentuale di campioni inadeguati e predisporre un nuovo
training, per chi non rientri nello standard.
E' importante che il personale addetto al prelievo sia
periodicamente aggiornato sull'andamento del programma, con
particolare riferimento agli esiti qualitativi del proprio operato.
2.11. Garanzia del trattamento
E' indispensabile instaurare un sistema che eviti qualsiasi errore
od omissione (fail safe mechanism - sistema di sicurezza intrinseca)
nel garantire il trattamento ad ogni donna con una diagnosi che
comporti un intervento terapeutico.
A tal fine e' necessario che:
- Le donne ricevano informazioni sul risultato del test e sulle
azioni che e' necessario intraprendere direttamente, attraverso una
comunicazione scritta. Bisogna mirare a contenere l'intervallo tra
prelievo e comunicazione del risultato entro 3 settimane.
- Il programma di screening adotti espliciti protocolli diagnostici
e di followup dei campioni citologici anormali. Un programma di
screening deve puntare al follow-up di tutti i campioni citologici
anormali, da avviare all'esame colposcopico, e insoddisfacenti
entro tre mesi. Si raccomanda che l'esame colposcopico avvenga
presso presidi accreditati, ove operi personale addestrato e
sottoposto ad un periodico controllo di qualita'. Si raccomanda di
adottare l'attuale classificazione colposcopica internazionale.
- Il programma di screening deve includere dettagliati protocolli
per il trattamento delle lesioni preinvasive e del tumore invasivo
della cervice. Le linee guida devono garantire che il trattamento
sia offerto a tutte le donne che ne hanno bisogno.
- Il trattamento ablativo e distruttivo deve essere preceduto da
una verifica istologica. Una politica di ablazione con ansa a
radiofrequenze, non preceduta da una biopsia mirata, e' accettabile
solo se si verifica un'elevata conferma istologica a posteriori
della presenza di lesioni intraepiteliali (>90%). Le direttive
devono garantire, inoltre, che il trattamento offerto sia il piu'
conservativo possibile, in misura accettabile dal punto di vista
professionale, a parita' di risultati terapeutici.
- Si deve assicurare il follow-up dopo il trattamento delle lesioni
preinvasive, mediante la ripetizione periodica dei Pap test e della
colposcopia, tenendo conto che la maggioranza dei preparati
citologici anormali si osserva entro due anni dal trattamento. Si
deve monitorare l'adeguamento del trattamento e dei follow-up a
questi protocolli e fornire spiegazioni per l'eventuale mancato
adeguamento.
2.12.Organizzazione e valutazione del programma
Per una corretta organizzazione e al fine di valutare i risultati
del programma ed il rispetto degli standard e dei protocolli
adottati, e' fondamentale disporre:
- di liste anagrafiche complete e aggiornate della popolazione
bersaglio;
- di un sistema di registrazione dei risultati dei Pap test, delle
colposcopie, dei referti istologici relativi alle biopsie e alle
lesioni preneoplastiche e neoplastiche avviate al trattamento.
I casi di carcinoma invasivo, che si verificano nell'intera
popolazione bersaglio devono essere rilevati, cosi' come i decessi,
al fine di valutare i risultati del programma. La presenza di un
Registro Tumori di popolazione consente di disporre di questa
informazione con due o tre anni di latenza.
Per svolgere adeguatamente queste attivita' e' necessario definire
sistemi informativi e produrre programmi di gestione computerizzata
che, tenendo conto delle caratteristiche specifiche dei sistemi
informativi esistenti a livello regionale, possano produrre
indicatori di processo confrontabili a livello intra e inter
regionale (vedere tabella allegata).
L'elaborazione di tali indicatori, al momento oggetto di ulteriori
approfondimenti, fa riferimento all'esperienza dei vari programmi
nazionali ed alle Linee guida europee per i controlli di qualita' dei
programmi di screening citologico (nel capitolo " Monitoring the
programme, tabulation of parameters"). Si raccomanda a tutti i
programmi di fare riferimento a questa documentazione per pianificare
e verificare la qualita' del proprio lavoro.
2.13. HPV
L'uso di test per il virus del papilloma umano (HPV) mediante la
ricerca del suo DNA in cellule cervicali esfoliate e' stato proposto
sulla base dell'evidenza del ruolo di tipi "ad alto rischio" (16, 18,
31, 33, 45, 51, 52, 56) di HPV come agente eziologico del
cervico-carcinoma uterino. Il notevole aumento della validita' delle
tecniche disponibili ha consentito di dimostrare la presenza di HPV
ad "alto rischio" in una percentuale elevata sia di tumori invasivi
sia di lesioni intraepiteliali di alto grado (CIN 2-3) mentre la
prevalenza pare bassa nella popolazione sana e moderata nelle lesioni
di basso grado (CIN 1). Gli usi piu' promettenti paiono essere:
- Come metodo di selezione secondaria delle donne da avviare alla
colposcopia tra quelle con citologia di basso grado (LSIL - Low
Squamous Intraepithelial Lesion) o borderline (ASCUS - Atypical
Squamous Cells of Undetermined Significance). La gestione di queste
donne e' resa attualmente difficile dal fatto che una proporzione
non trascurabile di casi la cui citologia e' classificata di basso
grado o borderline presenta di fatto alterazioni istologicamente di
alto grado. Diversi studi indicano in modo coerente la capacita'
del test per l'HPV di individuare una percentuale elevata di tali
donne. Un'eventuale raccomandazione all'introduzione di tale
approccio nella pratica corrente dovra' essere il risultato di una
valutazione dei costi e benefici, basata su una revisione
sistematica della letteratura e sull'analisi delle specificita'
della situazione italiana.
- la tipizzazione dell'HPV (mediante Hybrid capture II o PCR) in
soggetti citologicamente negativi per la ridefinizione degli
intervalli di screening. Questo approccio e' tuttora oggetto di
ricerca e pertanto e' sconsigliato al di fuori di studi che
comportino un rigoroso contesto di valutazione. E' indispensabile
proseguire ricerche appropriate.
2.14. "Lettura automatica e preparati in strato sottile"
Sono stati introdotti sul mercato sistemi di preparazione in
strato sottile della citologia cervico-vaginale. Diversi studi
dimostrano una sensibilita' non inferiore, e in generale superiore, a
quella degli strisci preparati in modo tradizionale.
Sono stati inoltre introdotti sistemi automatizzati per la lettura
automatica di strisci cervico-vaginali preparati in modo tradizionale
oppure in strato sottile. Alcuni sistemi effettuano una selezione
automatica di una quota di strisci che possono essere considerati
come negativi, senza ulteriori revisione da parte di citologi; altri
selezionano i campi di ogni striscio piu' "sospetti"; alcuni
combinano entrambi gli approcci. Tali sistemi hanno dimostrato una
sensibilita' paragonabile a quella della lettura tradizionale ed
alcuni sono approvati dall'F.D.A. per lo screening primario.
Si ritiene necessario che per entrambe tali tecnologie (strato
sottile e lettura automatica) sia svolta un'attivita' di technology
assessment che ne determini il rapporto costo-beneficio al fine di
pervenire a raccomandazioni sulla loro introduzione o meno in
programmi organizzati di screening del cervico-carcinoma.
2.15. Refertazione, classificazione e archiviazione dei preparati
citologici ed istologici
Si raccomanda di classificare i preparati citologici secondo
sistemi accreditati confrontabili e quelli istologici in base alla
classificazione OMS, utilizzando il codice SNOMED. E' opportuno,
inoltre, adottare ufficialmente tabelle di conversione tra diversi
sistemi di classificazione. Si raccomanda infine di adeguare la
responsabilita' medica del referto alle direttive CEE.
La refertazione, la registrazione, l'archiviazione dei preparati
devono essere automatizzate, utilizzando software e classificazioni
compatibili e interfacciabili con i dati delle anagrafi dei comuni e
con le anagrafi sanitarie.
Per quanto riguarda l'archiviazione, e' consigliabile conservare i
referti negativi per 5 anni e i non-negativi per 20 anni. E'
consigliabile conservare i preparati istologici per 20 anni.
2.16. Valutazione e miglioramento di qualita'
Allo scopo di garantire una prestazione di laboratorio di alto
livello, si raccomanda di istituire procedure di controllo interno ed
esterno quali: re-screening selezionato, re-screening percentuale (il
sistema deve tenere conto dell'esperienza e dell'affidabilita' delle
persone coinvolte), screening doppio, riesame della citologia
precedente, semina, correlazione citoistologica e scambio di vetrini.
Per una buona "valutazione e miglioramento di qualita'" interna e'
essenziale un rapporto numero di tecnici/carico di lavoro
soddisfacente. Si raccomanda che un citotecnico esegua lo screening
primario di almeno 10.000 campioni cervicali l'anno. E' necessaria la
presenza di un supervisore per ogni 3 esaminatori primari.
Al fine di garantire un'adeguata qualita', e in particolare per
garantire che ogni screener veda un numero adeguato di preparati
positivi, un laboratorio non deve esaminare meno di 25.000 Pap-test
l'anno. Tale dimensione puo' essere raggiunta anche mediante il
consorziamento di diversi laboratori, a condizione che si garantisca
la circolazione di tutti gli strisci positivi tra tutti gli screener,
frequenti sessioni di revisione comune di preparati e la gestione in
comune delle attivita' di valutazione e miglioramento di qualita'. In
ogni caso laboratori di grandi dimensioni permettono una riduzione
dei costi economici. Come controllo di qualita' esterno, si
raccomanda di estendere la sperimentazione dei test di profitto
avviata in Italia nell'ambito dello "European Community training
programme for Cervical Cancer Screening".
2.17. Criteri per la selezione dei centri di screening
Il gruppo tecnico di lavoro che coordina il programma di screening
avra' cura di definire a priori quale sia il numero minimo di
strutture necessario, in funzione del valore atteso di rispondenza
della popolazione, i criteri per la loro individuazione nonche' i
requisiti e la composizione del gruppo tecnico che dovra' svolgere le
verifiche.
L'invito a candidarsi ad operare come centro di screening potra'
coinvolgere tutte le strutture sanitarie del territorio dove e'
svolto il programma senza alcuna preclusione se non quella di una
fondata verifica di inidoneita' a svolgere le specifiche funzioni
dello screening . Contestualmente all'invito a candidarsi le
strutture sanitarie saranno informate preventivamente delle modalita'
e dei tempi prescelti per effettuare la verifica e riceveranno la
griglia di valutazione adottata.
2.18.Formazione e aggiornamento del personale
Al fine di raggiungere un elevato standard qualitativo ed
un'elevata efficienza dello screening, il personale medico,
ostetrico, infermieristico, tecnico e amministrativo, coinvolto nello
screening, deve possedere una formazione di alto livello, deve
partecipare a programmi di controllo di qualita' e avere un
aggiornamento permanente.
Devono essere definiti contenuti e modalita' per l'attuazione di
corsi di formazione e devono essere identificati e accreditati centri
di formazione, in base a specifici requisiti e criteri, in accordo
con le Linee Guida della CEE.
2.19. Riservatezza dei dati
Ogni programma di screening deve rispettare la normativa vigente
in materia di trattamento dei dati sensibili come stabilito dalla
legge 675 del 31 dicembre 1996 (Tutela delle persone e di altri
soggetti rispetto al trattamento di dati personale), dal decreto
legislativo 135 del 11 maggio 1999 e dal decreto legislativo 282 del
30 luglio 1999.
Il presente decreto......individua......alcune rilevanti finalita' di
interesse pubblico, per il cui perseguimento e' consentito detto
trattamento, nonche' le operazioni eseguibili e i dati che possono
essere trattati.
(DL 135, art. 1, comma 1, lettera b)
.......si considerano di rilevante interesse pubblico le seguenti
attivita' rientranti nei compiti del servizio sanitario nazionale e
degli altri organismi sanitari pubblici.....
a) la prevenzione, la diagnosi, la cura e la riabilitazione dei
soggetti assistiti dal servizio sanitario nazionale....
(DL 135, art. 17, comma 1, lettera a)
C) PREVENZIONE SECONDARIA DEI TUMORI DEI COLON RETTO
Premessa
Il carcinoma colon-rettale (CCR) e' la seconda neoplasia per
frequenza sia nei maschi sia nelle femmine. Nei Paesi della Comunita'
Europea si contano infatti circa 130.000 nuovi casi di CCR e 90.000
morti ogni anno sono attribuibili a tale patologia.
In Italia (1994), i nuovi casi diagnosticati ed i pazienti
deceduti per anno per questa neoplasia erano rispettivamente circa
36.000 e 19.000. Le proiezioni per l'anno 2000 hanno ipotizzato un
aumento sia dei casi incidenti, stimati intorno a 49.000 nuovi casi,
sia della prevalenza, con un numero di pazienti con diagnosi di
C.C.R. che salirebbe a 250.000.
Benche' i risultati della terapia chirurgica siano buoni quando la
lesione e' ancora confinata nella parete intestinale (stadio A di
Dukes), la maggioranza dei pazienti sintomatici (80-85% dei totale)
presenta tumori in stadio piu' avanzato, con conseguente diminuzione
della sopravvivenza. La sopravvivenza a 5 anni di pazienti con tumore
del colon-retto, globalmente considerati, non supera il 40%. L'89%
dei pazienti con malattia localizzata alla parete intestinale e' vivo
a 5 anni, ma la sopravvivenza scende al 58% in presenza di metastasi
regionali e al 6% in caso di malattia disseminata. Si puo' stimare
che un paziente con CCR perda in media da 6 a 7 anni di vita rispetto
a quanto atteso. Inoltre, la terapia del CCR puo' determinare
l'insorgenza di patologie invalidanti e una diminuzione della
qualita' di vita per ablazioni d'organo, colostomie, chemioterapia e
radioterapia, cui possono associarsi sintomi marcati.
L'insieme di questi dati sottolinea la necessita' di realizzare
modelli di prevenzione primaria e secondaria e di diagnostica
precoce, al fine di ridurre l'incidenza e la mortalita' per questo
tipo di neoplasia.
Per quanto riguarda le prospettive di interventi di prevenzione
primaria, l'evidenza disponibile, supportata dall'analisi descrittiva
dell'andamento dell'incidenza del CCR nel corso degli ultimi decenni
nelle diverse regioni italiane, suggerisce un ruolo eziologico della
dieta nell'insorgenza di questo tumore. La tendenza alla riduzione
del rischio nelle coorti di eta' piu' giovani (<45 anni), evidenziata
dall'analisi dei dati di incidenza italiani, e' attribuita ai
mutamenti delle abitudini alimentari verificatisi nel corso degli
ultimi decenni.
La pianificazione di campagne miranti a modificare le abitudini
alimentari della popolazione appare pero' complessa, per le
insufficienti informazioni sul ruolo dei singoli fattori eziologici
coinvolti. Risulta inoltre difficile trasferire nella pratica le
informazioni gia' acquisite, per l'insufficiente evidenza relativa
alle metodologie piu' efficaci e accettabili per la conduzione di
questo tipo di interventi.
E' invece piu' concreta la possibilita' di realizzare programmi di
screening e diagnostica precoce capaci di incidere significativamente
sulla sopravvivenza e sulla mortalita' per CCR.
Caratterizzazione del rischio
A) Soggetti a rischio generico. L'incidenza di CCR e' molto bassa
per soggetti di eta' inferiore ai 50 anni. Oltre questa eta' il
rischio aumenta progressivamente in entrambi i sessi. I soggetti
di eta' uguale o superiore a 50 anni, privi di sintomi o di
specifici fattori di rischio, sono definiti soggetti a rischio
generico per lo sviluppo di CCR. In tali soggetti, all'eta' di 50
anni, le probabilita' di sviluppare un CCR sintomatico nei
successivi 12 mesi e' di 1 su 1800; all'eta' di 60 anni tale
probabilita' e' di 1 su 550, per gli uomini, e di 1 su 800 per le
donne. In generale, da 2 a 5 italiani su 100, a seconda del sesso
e delle aree geografiche, si ammalano di CCR entro i 70 anni.
B) Categorie a rischio elevato. Sono invece da considerare
soggetti ad alto rischio per CCR coloro che presentano specifiche
condizioni ereditarie: poliposi adenomatosa familiare (FAP),
sindromi ereditarie non poliposiche (HNPCC) e la cancer family
syndrome. Questo gruppo rappresenta una quota compresa tra il 5 e
il 10% di tutti i casi di CCR.
Altri gruppi ad alto rischio sono costituiti da soggetti con un
familiare di 1o grado con CCR o adenoma insorti in eta' inferiore
a 45 anni, o con storia personale di polipi adenomatosi, di CCR, o
di pancolite ulcerosa con durata di malattia superiore ai 10 anni.
La conoscenza e la diffusione dell'informazione su tali aspetti
rappresenta un elemento di primaria importanza per definire la
strategia di screening e diagnostica precoce nei soggetti a rischio
generico e di sorveglianza nei soggetti a rischio elevato.
Priorita' operative
Alla luce delle sopracitate realta' epidermologiche, in
considerazione dei piu' recenti dati disponibili attraverso la
letteratura scientifica e della realta' socioeconomica e sanitaria
del nostro Paese, sono state identificate le seguenti priorita'
operative:
A) delineare raccomandazioni per lo screening per il CCR in
soggetti ad alto rischio;
B) definire programmi di screening per il CCR nella popolazione
generale, che dovranno essere redatti tenendo conto:
- delle piu' recenti acquisizioni scientifiche in termini di
riduzione di mortalita' in popolazioni sottoposte a screening
mediante il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci e
successiva indagine colonscopica nei soggetti positivi;
- delle linee guida stabilite in altri Paesi della Comunita'
Europea ed in Paesi extraeuropei o da Organismi Nazionali o
Internazionali (Comunita' Europea, O.M.S.);
- della necessita' di censire le Aziende Sanitarie nelle quali sono
gia' state avviate iniziative preventive ed identificare quelle che
intendono avviare nuove proposte;
- della necessita' di elaborare un programma di intervento
controllato mediante screening, da realizzare in aree selezionate
dei Paese, in accordo con un modello operativo rigorosamente
definito;
- della necessita' di verificare la compliance, l'efficacia e
l'efficienza della sigmoidoscopia "per se" nel ridurre l'incidenza
e la mortalita' dei CCR;
C) della necessita' di definire l'impatto derivante
dall'introduzione di programmi di screening organizzati sulla
popolazione italiana e sulle strutture sanitarie in termini di:
- riduzione della mortalita' e/o della incidenza nella popolazione
italiana in funzione di vari protocolli e test di screening
adottabili;
- costi e carichi di lavoro per i servizi (laboratorio, endoscopia,
anatomia patologica, chirurgia, oncologia ed epidemiologia)
derivanti dai test di screening, dai test di accertamento
diagnostico, dalla terapia, dal follow-up clinico e dalla
riabilitazione;
- rapporto costi-benefici dei programmi organizzati di diagnosi
precoce utilizzanti:
- solo la ricerca del sangue occulto nelle feci;
- solo la rettosigmoidoscopia;
- l'una e l'altra in popolazioni o soggetti diversi.
D) della necessita' di coinvolgere a pieno titolo i medici di
medicina generale oltre alle strutture ospedaliere nella
realizzazione dei programmi di cui ai punti A e B.
Screening nella popolazione generale
A) Test di screening
Metodi efficaci per lo screening del cancro colo-rettale includono
la ricerca del sangue occulto nelle feci e la rettosigmoidoscopia.
Non vi e' un'evidenza sufficiente per determinare quale di questi due
metodi sia piu' efficace, o se la combinazione della ricerca del
sangue occulto con la sigmoidoscopia produca maggiori benefici, che
l'uno dei due test da solo.
Vi e' una buona evidenza scientifica per suggerire la ricerca del
sangue occulto nelle feci con frequenza biennale. Studi controllati e
randomizzati hanno evidenziato una riduzione significativa di
mortalita' per CCR nei soggetti sottoposti a screening biennale con
test al guaiaco. Tale riduzione e' piu' elevata (21%) utilizzando il
test reidratato (che pero' induce un maggior numero di colonscopie),
mentre si colloca intorno al 15-18% nei gruppi sottoposti a screening
con test non reidratato.
Una riduzione del 33% della mortalita' per CCR e' stata osservata
in uno di questi studi nel gruppo sottoposto a screening annuale con
test al guaiaco reidratato. L'evidenza, derivante da studi
caso-controllo, condotti nell'ambito di programmi che utilizzano i
piu' recenti test immunologici, e da studi che hanno confrontato
direttamente la performance di questi test con quella del test al
guaiaco, e' suggestiva per una maggiore accuratezza dei test
immunologici. Questi ultimi risulterebbero piu' sensibili e specifici
rispetto al test al guaiaco e garantirebbero un effetto protettivo
piu' prolungato. Questi test non richiedono inoltre alcuna
restrizione dietetica.
L'evidenza disponibile derivata da studi osservazionali, e'
suggestiva per un'efficacia della sigmoidoscopia come metodica di
screening. Non e' al momento disponibile una stima precisa della
riduzione di mortalita' e d'incidenza ottenibile con un intervento di
screening basato sulla sigmoidoscopia. Inoltre non esista una
evidenza scientifica adeguata per suggerire con quale frequenza.
dovrebbe essere praticato lo screening sigmoidoscopico.
E' attualmente in corso il follow-up dei soggetti reclutati nel
trial multicentrico controllato e randomizzato di valutazione di
efficacia della sigmoidoscopia "una tantum" (studio italo-inglese
SCORE). Sulla base dei risultati di questo studio sara' possibile
derivare una stima quantitativa piu' precisa dell'efficacia dello
screening sigmoidoscopico.
B) Programma di screening
Pur essendoci evidenza di efficacia dello screening nel ridurre la
mortalita' per carcinoma colorettale, allo stato attuale non esistono
i presupposti per proporre un unico modello di intervento da
estendere all'intero territorio nazionale.
Le conoscenze sul potenziale impatto derivante da diversi
protocolli e test di screening adottabili, in termini di costi e
benefici, sono, infatti, insufficienti.
Queste conoscenze sono indispensabili per definire con accuratezza
un programma di screening del CCR per la popolazione italiana,
stimarne le implicazioni organizzative e finanziarie e creare le
premesse per la sua realizzazione. La valutazione di tali aspetti
rappresenta quindi un obiettivo da perseguire in modo coordinato a
livello nazionale.
C) Valutazione dell'impatto di diversi protocolli e test di screening
In base alle precedenti considerazioni e alle evidenze
disponibili, si raccomanda di promuovere attivita' integrate di
valutazione rispetto ai seguenti settori:
- stima dell'effetto atteso sulla mortalita' e sull' incidenza di
diversi protocolli e test di screening, clinicamente validati in
funzione delle diverse caratteristiche di sensibilita' e
specificita' dei test, della adesione e della copertura della
popolazione. Tali stime richiedono sia un impegno sul piano
valutativo, che utilizzi le evidenze disponibili, sia la conduzione
di studi di intervento finalizzati all'acquisizione di informazioni
non disponibili in Italia.
- stima del carico di lavoro e dei costi, per le strutture
sanitarie, derivanti dai test di screening, dai test di
accertamento diagnostico, dalla terapia, dal follow-up clinico e
dalla riabilitazione. Analogamente, tali stime necessitano di
informazioni oggi solo parzialmente disponibili, da acquisire
attraverso attivita' pilota.
- stima del rapporto costo-beneficio, espresso nei termini degli
usuali indicatori utilizzati in sanita' pubblica quali: costo per
caso evitato, morte prevenuta, anno di vita salvato, anno di vita
salvato corretto per qualita' della vita. Tale valutazione dovra'
basarsi sulle risultanze delle prime due stime.
Sorveglianza nei soggetti a rischio elevato
A) In questo contesto il problema essenziale e' quello di
identificare soggetti appartenenti a famiglie affette da FAP o da
HNPCC, attraverso l'estensione e l'ottimizzazione di registri
nazionali, poiche' il rischio di CCR per i figli di soggetti
affetti da tali patologie e' molto elevato (50%). Accanto alla
realizzazione dei test genetici, che al momento sono disponibili
solo per la FAP e non in modo routinario, fondamentale appare la
sorveglianza endoscopica. Nelle FAP si raccomanda una
sigmoidoscopia flessibile ogni anno, dall'eta' di 10-15 anni sino
a 30-35 anni, con successivo follow-up con colonscopia ogni 3
anni. Nell'HNPCC si raccomanda una colonscopia ogni 2 anni
dall'eta' di 25 anni o iniziando 5 anni prima dell'eta' di
insorgenza del cancro nel membro della famiglia colpito piu'
precocemente dall'affezione.
B) Per soggetti con un parente di 1o grado (padre, madre, sorella,
fratello, figlia, figlio) affetto da CCR diagnosticato in eta'
inferiore a 45 anni, o con due parenti di 1o grado con CCR ad ogni
eta' (rischio aumentato di 6 volte) si raccomanda di valutare,
anche sulla base delle recenti acquisizioni sperimentali di tipo
genetico, l'opportunita' di una sorveglianza mirata le cui
caratterizzazioni saranno oggetto di definizione da parte del
gruppo operativo.
C) Nei soggetti con storia personale di CCR, di adenoma o di
malattia infiammatoria del colon, si raccomanda un follow-up con
colonscopia in accordo a protocolli di sorveglianza gia'
codificati. Per soggetti con adenomi del colon, di particolare
interesse appaiono i modelli di intervento mediante
chemioprevenzione ancora in fase di valutazione in studi
sperimentali.
In sede di Commissione oncologica nazionale, o in suo apposito
Gruppo di lavoro, saranno valutate nuove metodiche di screening con
riferimento sia ad altre patologie neoplastiche sia a quelle gia'
oggetto di screening.
Tale valutazione sara' finalizzata a indicare la sperimentazione
necessaria, anche sotto il profilo di una valutazione di
costi-benefici, per l'eventuale diffusione di altri screening a
livello di popolazione.
A questo proposito, si raccomanda che eventuali screening genetici
per l'individuazione di soggetti ad aumentato rischio di sviluppare
le neoplasie siano attentamente valutati ed applicati solo dopo che
ne sara' stata dimostrata l'efficacia.
Obiettivo specifico intermedio n. 4
PREVENZIONE PRIMARIA DEI TUMORI
Premessa
La ricerca scientifica degli ultimi anni ha messo in evidenza
diversi fattori di rischio, che hanno importanza nella comparsa dei
tumori. L'insorgenza del cancro, patologia ad eziologia
multifattoriale, e' ascrivibile a molteplici fattori esogeni ed
endogeni interagenti fra di loro. Si puo' affermare che una
considerevole frazione dei tumori e' attribuibile ad abitudini
personali, quali il fumo di sigaretta, l'alimentazione, l'esposizione
alle radiazioni ultraviolette solari o artificiali, ad agenti virali
o ad esposizioni ambientali (cancerogeni in ambiente di lavoro, radon
negli ambienti domestici, radiazioni inquinamento atmosferico). Nel
complesso una quota significativa di neoplasie sarebbe quindi
evitabile modificando gli stili di vita e riducendo l'esposizione
ambientale. Si stima, infatti, che solo 1/4 delle neoplasie incidenti
sarebbe inevitabile nell'ipotetica assenza di influenze ambientali.
La prevenzione primaria si fonda sul principio che, per diminuire
il rischio di una malattia, occorre evitare o ridurre al minimo
livello possibile l'esposizione agli agenti, che possono causare la
malattia stessa o che possono contribuire ad aumentare il rischio di
contraria. I risultati della prevenzione primaria nei riguardi delle
malattie cronico degenerative, fra cui le malattie tumorali, non
possono che rimanere peraltro per lungo tempo dei non eventi, quindi,
per loro natura, non quantificabili. Questa condizione porta spesso a
minimizzare l'importanza della prevenzione primaria, soprattutto
laddove la valutazione quantitativa dei rischi e dei benefici nei
confronti dell'esposizione a specifiche sostanze risulta
difficoltosa. Pur non essendovi ragione valida per sostenere che
l'attivita' cancerogena di certe sostanze chimiche rimanga
circoscritta all'interno delle fabbriche o quella del fumo limitata
all'aspirazione volontaria del fumo di tabacco, le difficolta' di
dimostrare una significativita' statistica dei dati possono talora
essere addotte come prova sufficiente di un'assenza di nocivita'.
Cio' ha avuto come conseguenza che, sebbene l'evidenza
epidemiologica abbia suggerito che anche livelli di inquinamento medi
o relativamente bassi possono avere effetti nocivi sulla salute, si
sia verificato che le concentrazioni ambientali di inquinanti
direttamente correlati alla produzione e consumo di energia, alle
attivita' di alcune industrie ed all'uso massiccio di alcuni prodotti
industriali, primo fra tutti l'automobile, continuino ad aumentare.
Il progredire delle conoscenze scientifiche sui meccanismi sottesi
al processo multifattoriale e a piu' stadi della cancerogenesi e' di
massima utilita', sia per il miglioramento dei mezzi diagnostici e
terapeutici sia per l'affinamento delle iniziative di prevenzione
primaria. E' quindi auspicabile che misure di prevenzione primaria
siano prese sulla base di tutti gli elementi conoscitivi disponibili.
Occorre essere consapevoli che non si puo' aspettare di ottenere una
completezza di informazioni e di dati, che la tecnologia attualmente
a disposizione non e' ancora in grado di fornire, per procrastinare
l'adozione di misure di prevenzione. Infatti, occorre sottolineare
che se la disponibilita' di chiare prove di cancerogenicita' di una
esposizione impone un intervento preventivo, prove deboli o
frammentarie non escludono affatto un'azione preventiva o
cautelativa, se vi e' fondato sospetto di effetti irreversibili a
lungo termine.
LE PRIORITA' IN TEMA DI PREVENZIONE PRIMARIA
Il Piano sanitario nazionale 1998\2000 considera tra gli obiettivi
prioritari la promozione di comportamenti e stili di vita per la
salute ed il miglioramento delle condizioni ambientali ed indica
numerose azioni tese alla prevenzione primaria delle malattie,
comprese le patologie oncologiche.
Con specifico riferimento agli obiettivi, ed alle strategie indicate
nel Piano sanitario nazionale, saranno di seguito trattati gli
aspetti prioritari per l'attuazione di programmi di prevenzione
primaria dei tumori, ai diversi livelli e nelle articolazioni
funzionali del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.).
Occorre peraltro sottolineare che l'attuazione di tali interventi
presuppone la predisposizione e l'attuazione dei Piani per la Salute
attraverso un'adeguata azione concertata dei vari settori delle
Amministrazioni pubbliche, in particolare Regioni e Comuni, nonche'
il coordinamento operativo di tutte le strutture che compongono il
S.S.N. ai vari livelli (Ospedale, Distretto, Dipartimento di
Prevenzione). Si sottolinea in particolare l'importanza di
concertazioni istituzionali sulla politica del tabacco e sulle misure
programmatiche per la protezione dei lavoratori e della popolazione
generale. a rischio di amianto, ovvero nello sviluppo di politiche di
trasporto che riducano la contaminazione ambientale delle aree
urbane.
Si sottolinea inoltre l'opportunita' che le attuali procedure e le
attivita' che le strutture del S.S.N. svolgono nel campo della
prevenzione, non solo oncologica, siano sottoposte ad una revisione
periodica dell'efficienza ed efficacia, al fine di individuare un
corpo strategico di iniziative effettivamente utili. Nell'individuare
le priorita' degli ambiti d'intervento, e nel formulare le
conseguenti raccomandazioni specifiche, sono stati seguiti i seguenti
criteri:
1. Privilegiare gli interventi di prevenzione specificatamente
previsti dal P.S.N. 1998-2000.
2. Privilegiare gli interventi verso quei fattori di rischio, per
i quali vi e' una consolidata evidenza epidemiologica e/o
sperimentale di cancerogenicita'. Cio' non esclude la
predisposizione di azioni di prevenzione in via precauzionale,
anche quando l'evidenza scientifica non e' definitiva e le prove
sono ancora parziali.
3. Privilegiare quegli interventi di prevenzione per i quali
esistono prove scientifiche d'efficacia nel ridurre l'esposizione
della popolazione e/o nel ridurre la frequenza della malattia
tumorale. In mancanza di revisioni sistematiche sull'efficacia, o
in carenza di sperimentazioni controllate, e' indicata
l'opportunita' di produrre valutazioni sistematiche di tipo
quantitativo, ovvero si suggerisce di condurre sperimentazioni
controllate nel contesto italiano, anche se la disponibilita' di
queste ultime non puo' essere considerata in tutti i casi
preliminare rispetto all'organizzazione di azioni di prevenzione.
Ne discende che lo spettro degli interventi deve essere
continuamente espanso, non ridotto.
4. Affrontare in modo prioritario il nodo delle diseguaglianze
dello stato di salute e ridurre i differenziali sociali
nell'esposizione agli agenti cancerogeni.
1) ABITUDINE AL FUMO
Il Piano sanitario Nazionale, in linea con gli intenti degli
organismi sanitari internazionali, ha introdotto la lotta al
tabagismo tra gli obiettivi diretti a promuovere comportamenti e
stili di vita per la salute. Oltre ad auspicare la drastica
diminuzione del numero dei fumatori attraverso il perseguimento di
alcuni obiettivi, il Piano pone inoltre l'accento sulla necessita'
del rispetto della normativa esistente sul divieto di fumo.
Dal momento che il fumo di sigaretta e' un importante fattore di
sperequazione sociale nei confronti della salute, ogni intervento di
cessazione del fumo, specialmente nei confronti dei gruppi sociali
meno avvantaggiati, risponde all'obiettivo della riduzione delle
diseguaglianze previsto dal P.S.N.
La rilevanza del fumo in Italia
La prevalenza dei fumatori attivi in Italia e' ancora molto
elevata (33.1% - 17.3 % rispettivamente degli uomini e delle donne in
eta' superiore ai 14 anni, dati riferiti all'anno 1997).
La percentuale dei fumatori tra i 14 ed i 24 anni e' addirittura
aumentata negli ultimi anni (17.4 % nel 1993 e 20.5% nel 1997) (ISTAT
1998). Il fumo e' altresi' diffuso negli adolescenti di entrambi i
sessi. Infatti, il 9% di loro sono fumatori abituali. L'abitudine al
fumo dei ragazzi dipende fortemente dall'esempio fornito dai
genitori. Inoltre, piu' del 50% dei bambini e' correntemente esposto
al fumo passivo nelle mura domestiche, soprattutto nella famiglie di
condizione sociale piu' bassa.
Sono attribuibili al fumo di tabacco in Italia circa 90.000 morti
l'anno, di cui oltre il 25% e' compreso tra i 35 ed i 65 anni. Il
fumo attivo rimane la principale causa di morbosita' e mortalita' nel
nostro Paese, come in tutto il mondo occidentale. Al fumo sono
attribuibili circa un terzo delle morti per cancro. Il fumo e'
dannoso ad ogni eta', ma il rischio ad esso correlato di contrarre
una patologia oncologica, e' strettamente dipendente dalla data di
inizio di tale abitudine. Infatti, una persona che inizia a fumare a
15 anni ha una probabilita' tre volte superiore di ammalarsi di
tumore rispetto ad un individuo che inizi a fumare all'eta' di 20
anni.
L'esposizione a fumo passivo e' causa di aumento del rischio per
tumore polmonare, infarto del miocardio e malattie respiratorie nei
bambini. Il fumo delle madri durante la gravidanza causa una
significativa riduzione del peso alla nascita ed e' responsabile di
una quota considerevole delle morti improvvise del lattante, ha
inoltre gravi conseguenze per lo sviluppo del lattante.
A fronte ditali dati epidemiologici, la consapevolezza degli
effetti negativi del fumo in Italia e' ancora sottostimata sia nella
popolazione generale che tra il personale sanitario. Infatti, la
prevalenza di fumatori tra i medici e' paradossalmente piu' elevata
di quella della popolazione generale.
L'efficacia degli interventi
In base alle evidenze disponibili, esistono valide prove di efficacia
su una serie di misure di controllo del tabagismo quali:
- la politica dei prezzi;
- l'abolizione della pubblicità diretta ed indiretta;
- i provvedimenti di restrizione del fumo nei luoghi pubblici e di
lavoro, quando a questi si accompagna un adeguato controllo;
- il coinvolgimento dei mass-media nelle campagne educative;
- la raccolta dell'informazione individuale sull'abitudine al fumo
in tutti i contatti con il servizio sanitario;
- l'effettuazione di un colloquio con il medico di base;
- la terapia sostitutiva con nicotina;
- gli interventi di supporto di gruppo.
Le strategie per l'intervento
Gli interventi sul fumo gia' realizzati in Italia sono sicuramente
numerosi, ma hanno avuto carattere locale, poco integrato tra i
servizi sanitari, educativi e di volontariato, che di volta in volta
ne sono stati promotori. I momenti diversi dell'iniziazione e della
dipendenza dal fumo richiedono azioni coordinate e competenze
professionali complementari inserite in percorsi predefiniti e ben
strutturati.
Si raccomanda fortemente pertanto, di programmare interventi di
carattere nazionale, che coinvolgano un vasto numero di soggetti
rispetto all'ambito specifico del SSN, che affrontino in chiave
strategica il tema del fumo, concertino in modo organico le azioni,
forniscano linee di indirizzo tecnico, individuino le risorse
occorrenti e monitorizzino i risultati.
In tal senso un "Piano nazionale di lotta al fumo" dovrebbe prevedere
azioni coordinate per:
- prevenire l'acquisizione dell'abitudine al fumo tra i giovani;
- favorire la cessazione del fumo tra i soggetti fumatori;
- proteggere i non fumatori dall'esposizione a fumo passivo.
Prevenire l'acquisizione dell'abitudine al fumo tra i giovani
La politica del prezzo puo' avere sicuramente effetti positivi tra
i giovani, ma puo' indurre un incremento delle vendite dei prodotti
di contrabbando, che deve essere contrastata in modo deciso.
Occorrera' inoltre concertare una valutazione di efficacia del
divieto di vendita dei tabacchi ai minori di 16 anni. Gli interventi
informativi e educativi in ambito scolastico sono indubbiamente
importanti per informare sugli effetti negativi del tabacco. Gli
interventi di prevenzione per i giovani saranno efficaci se lo
stresso articolato mondo della scuola fornira' un esempio coerente,
tramite l'assunzione di modelli comportamentali che bandiscano il
fumo dalle mura scolastiche, se le strutture del SSN forniranno
immagini negative del fumo, se i mezzi di comunicazione forniranno
uguali messaggi.
Appare opportuno che le amministrazioni regionali, in
collaborazione con le istituzioni scolastiche, promuovano piani di
interventi di educazione alla salute, rivolte ai ragazzi a partire
dalla scuola dell'obbligo. Sono inoltre auspicabili attivita' di
formazione degli insegnanti anche tramite la collaborazione delle
strutture del S.S.N. quali ad esempio i Dipartimenti di prevenzione
delle A.S.L.. L'impostazione degli interventi educativo-informativi
rivolti ai giovani dovra' puntare sugli aspetti positivi di una vita
libera da fumo, piuttosto che sui rischi alla salute da esso
derivanti.
Favorire la cessazione del fumo tra i soggetti fumatori
E' affidata alla programmazione regionale l'implementazione di
iniziative o programmi volti a favorire la cessazione del fumo nella
pratica clinica ordinaria ospedaliera e territoriale. E' proponibile
che, nell'ambito delle strutture del SSN, si costituiscano equipe
multidisciplinari che programmino gli interventi e coordinino i
percorsi per la promozione di momenti formativi, educativi e del
trattamento dei soggetti fumatori.
Un ruolo specifico nel programma di cessazione del fumo e' svolto
dal medico di medicina generale, nei confronti dei propri assistiti.
I medici di medicina generale vedono gran parte della popolazione
assistita ogni due anni e possono personalizzare e ripetere gli
interventi. In considerazione della dipendenza farmacologica, di cui
soffrono molti fumatori, che necessita' di terapia sostitutiva della
nicotina, trattamento la cui efficacia e' stata documentata, e'
affidato al medico di base il compito di diagnosticare, con metodi
standardizzati, lo stato di dipendenza da nicotina dei propri
assistiti, al fine di indicare la terapia piu' adeguata per la
disintossicazione. Appare peraltro opportuno adeguatamente
sensibilizzare e formare i medici di medicina generale sui criteri
diagnostici relativi alle caratteristiche della dipendenza e sulle
linee guida piu' adeguate per facilitare la cessazione dell'abitudine
al fumo.
Proteggere i non fumatori dall'esposizione a fumo passivo
Si rimanda ad un apposito e urgente intervento legislativo la
chiara regolamentazione del divieto di fumo anche nei luoghi di
frequentazione pubblica, esclusi dalla normativa vigente (bar,
ristoranti, luoghi di lavoro confinati non aperti al pubblico).
Per quanto attiene la normativa vigente sul divieto di fumo nei
luoghi pubblici, si sottolinea l'attuale non rispetto delle norme
nelle strutture del S.S.N. e nelle strutture scolastiche e di
istruzione superiore.
Raccomandazioni specifiche
Nell'auspicare l'avvio di un Piano nazionale contro il tabacco, si
raccomanda il completamento della normativa vigente per la
regolamentazione del divieto di fumo negli esercizi pubblici (bar,
ristoranti) e nei luoghi di lavoro chiusi, non aperti al pubblico, al
fine di tutelare la salute dei lavoratori anche dall'esposizione al
fumo passivo.
Le Amministrazioni competenti dovrebbero esercitare idonee
attivita' di stimolo e sorveglianza, al fine di garantire la piena
applicazione ed il rispetto delle leggi vigenti. Si raccomandano
inoltre interventi che assicurino il divieto di fumo in tutte le
strutture sanitarie, pubbliche e private, in tutte le scuole di
ordine e grado, nonche' il rispetto del divieto di vendita di
sigarette ai minori di 16 anni.
Si raccomanda inoltre l'avvio di campagne informativo-educative
attraverso i mass-media e la scuola, caratterizzate da messaggi
modulati a seconda della popolazione bersaglio.
A livello regionale, dovrebbero essere definite le caratteristiche
specifiche del piano di lotta al fumo delle strutture del S.S.N., in
modo da garantire programmi strutturati di cessazione e l'idonea
attivita' di formazione per tutte le figure professionali del S.S.N..
E' altresi' importante una capillare opera di informazione per
favorire l'uso della terapia sostitutiva (Scheda n. 1).
Sarebbe opportuno prevedere la realizzazione di iniziative di
formazione e sensibilizzazione dei medici di medicina generale e dei
pediatri di base, nonche' di tutto il personale sanitario, sulle
problematiche del tabagismo e sulle modalita' di approccio al
paziente tabagico.
E', infatti, indispensabile che i medici di medicina generale, i
pediatri di base, i ginecologi, e tutti gli operatori sanitari
informino costantemente i pazienti sui danni del fumo e sui benefici
della cessazione. Ogni intervento e suggerimento ai genitori nel
periodo della gravidanza e perinatale puo' avere un impatto rilevante
in termini di protezione dei bambini e rappresentare uno stimolo per
smettere di fumare. Appare inoltre necessario concertare con i
medici, gli operatori sanitari, organizzati nelle loro Associazioni
ed Ordini Professionali, la introduzione nella pratica clinica di:
- valutazione e registrazione sistematica nella documentazione
clinica dell'abitudine al fumo dei pazienti;
- "counseling" sistematico per tutti pazienti fumatori, con
adeguato supporto ed assistenza con invito ai fumatori, quando
necessario, a rivolgersi a centri specialistici per la cessazione
del fumo;
- raccomandazione ai fumatori che vogliono smettere l'adozione di
un programma personalizzato di disassuefazione, consigliando quando
necessario l'uso di una terapia sostitutiva della nicotina e
fornendo informazioni accurate su questo tipo di terapia;
- raccomandazione alle donne di smettere di fumare durante la
gravidanza, con assistenza a smettere, quando lo richiedono.
Per i Medici Competenti e gli operatori dei Servizi di Igiene e
Sicurezza nei Luoghi di Lavoro
Tutto il personale addetto alla sicurezza nei luoghi di lavoro ha
un ruolo importante per la promozione della salute, anche per quel
che riguarda l'esposizione a fumo di tabacco ambientale. I lavoratori
dovranno essere informati sui rischi attribuibili alla esposizione a
fumo passivo e sulle conseguenze per la salute della esposizione
contemporanea a piu' sostanze cancerogene. Il datore di lavoro,
inoltre, dovra' essere informato degli obblighi derivanti dalla
normativa vigente, nello specifico l'art. 9 DPR 303/56, art. 9 L.
300/70, art. 1, 4, 31 D.Lgs 626/94.
SCHEDA I
Consigli per l'uso della terapia sostitutiva della nicotina
- Il trattamento con la terapia sostitutiva della nicotina puo'
aiutare i fumatori a smettere di fumare, anche se questi hanno gia'
provato senza successo
- Interventi clinici controllati hanno dimostrato che l'uso della
terapia sostitutiva, da parte dei fumatori che vogliono smettere di
fumare, raddoppia la probabilita' di successo
- La terapia sostitutiva non e' una cura magica. Non sostituisce le
sigarette o la forza di volonta' di smettere di fumare. Durante il
periodo di astinenza, questa terapia aiuta a non riprendere a
fumare
- La terapia sostitutiva fornisce nicotina in maniera lenta e meno
soddisfacente rispetto alle sigarette ma e' sicura e da' meno
dipendenza
- La terapia sostitutiva contiene nicotina ma non contiene catrame
o monossido di carbonio come il fumo di sigaretta. Non esiste
nessuna evidenza che la nicotina sia causa del cancro
- La terapia sostitutiva riduce ma non elimina i sintomi di
irritabilita', depressione e desiderio di fumare tipici del periodo
di astinenza
- Pochissime persone diventano dipendenti della terapia
sostitutiva. Alcuni ex-fumatori continuano questa terapia per un
anno, il che e' per lo piu' dovuto al timore di riprendere a fumare
- Per raggiungere risultati ottimali, la terapia sostitutiva
dovrebbe essere usata in dosi adeguate e per un periodo
sufficientemente lungo. I fumatori dovrebbero seguire le istruzioni
indicate nel foglietto illustrativo e chiedere al farmacista
informazioni piu' dettagliate sul prodotto
2) ALIMENTAZIONE ED ALCOOL
Circa le abitudini alimentari il Piano sanitario nazionale fissa
specifici obiettivi per adeguare l'Italia agli standard nutrizionali
internazionalmente raccomandati, in quanto fattori in grado di
aumentare la capacita' individuale a controllare, mantenere e
migliorare lo stato di salute in generale e probabilmente, anche nei
confronti delle patologie neoplastiche.
Prove sulla cancerogenicita' o azione protettiva di costituenti
dell'alimentazione
Non ancora del tutto esaurienti prove scientifiche indicano che ad
alcuni comportamenti alimentari (es. una dieta ricca in verdura e
frutta) potrebbe essere associata una diminuzione importante del
rischio di cancro. La relativa concordanza tra gli studi per alcune
abitudini alimentari puo' quindi consentire l'elaborazione di
linee-guida di pratica applicazione pratiche.
Al contrario, per quanto riguarda le integrazioni alimentari con
vitamine e/o elementi oligominerali, attualmente molto diffuse, non
vi sono prove della loro efficacia per la prevenzione dei tumori, o
addirittura e' dimostrato un effetto negativo. In ogni caso, non e'
appropriato riportare tra le indicazioni di questi preparati la
prevenzione del cancro.
Per quanto riguarda le prove, relative all'effetto cancerogeno o
protettivo di diverse abitudini alimentari, si riporta nella scheda
n. 2 una valutazione di adeguatezza basata su rassegne sistematiche
pubblicate nella letteratura internazionale. Tale classificazione del
livello qualitativo delle prove puo' tradursi in raccomandazioni piu'
specifiche che sono qui di seguito riassunte:
- scegliere prevalentemente alimenti di origine vegetale, con
un'ampia varieta' di verdura e frutta, legumi e cereali;
- mangiare diverse porzioni al giorno di verdura e di frutta
fresca, scegliendo varieta' di stagione;
- mangiare diverse porzioni di cereali al giorno;
- preferire prodotti non raffinati; (es. zucchero e farina non
raffinati)
- consumare regolarmente pesce, riducendo il consumo di carne
rossa;
- limitare il consumo di grassi, in particolare di origine animale
(latte, burro, formaggio, carni);
- evitare il consumo di cibi conservati sotto sale;
- non lasciare per lungo tempo a temperatura ambiente cibi
deteriorabili;
- limitare il consumo di cibi cotti ad elevate temperature (alla
griglia) o affumicati;
- limitare il consumo di alcolici.
A queste indicazioni si aggiunge la raccomandazione di controllare
il peso, evitando sovrappeso ed obesita' attraverso un adeguato
apporto calorico ed un appropriato livello di esercizio fisico.
SCHEDA 2
Livello qualitativo delle prove sulla relazione tra alcune abitudini
alimentari e prevenzione dei tumori
Livello qualitativo Raccomandazione
delle prove
(A) adottare una dieta ricca di frutta e verdura
(A) consumare alcolici solo in quantità moderate
(B) adottare una dieta povera di grassi (meno
del 30% delle calorie totali)
(B) adottare una dieta povera di grassi saturi
(meno del 10% delle calorie totali)
(B) adottare una dieta povera di carne rossa
(B) mantenere il peso forma
(B) adottare una dieta ricca di fibre
(B) ridurre i nitriti, le carni affumicate e i
cibi conservati sotto sale
(E) non è suggerito assumere preparati
vitaminici, se non per patologie da carenza
Nota - Livelli qualitativi di prova:
A: un buon livello di prove suggerisce che l'intervento dovrebbe
essere avviato
B: le prove sono incerte o incomplete, ma suggeriscono che
l'intervento dovrebbe essere avviato
C: un livello insoddisfacente delle prove suggerisce che
l'intervento non dovrebbe essere avviato, anche se può essere
avviato sulla base di altre considerazioni (non scientifiche)
D: prove incerte o incomplete suggeriscono che l'intervento non
dovrebbe essere avviato
E: un buon livello di prove suggerisce che l'intervento non dovrebbe
essere avviato
Pesticidi ed additivi
Oltre alla relazione tra nutrienti e rischio di cancro, va
considerato anche il problema dei pesticidi e degli additivi. Una
stima degli effetti dannosi alle concentrazioni abitualmente presenti
nei cibi italiani e' estremamente complessa. Sulla base dell'attuale
legislazione e dei controlli effettuati nei paesi europei, la
presenza di additivi o pesticidi non e' tale da contrastare il
suggerimento di mangiare molte porzioni di frutta o verdura al
giorno. Tuttavia le incertezze sono tali e il problema interessa una
popolazione cosi' ampia, da richiedere specifici investimenti per la
ricerca sulla tossicita' a lungo termine dei pesticidi. Si puo' fin
da ora raccomandare, ai fini di riduzione dell'esposizione ad
antiparassitari, in particolare per le fasce di popolazione piu'
vulnerabili (come i bambini), di sbucciare la frutta fresca, o
lavarla accuratamente, e di privilegiare il consumo di verdura e
frutta coltivate con procedure biologiche o, quantomeno, con
procedure di lotta ai parassiti guidata o integrata.
Prove sull'efficacia degli interventi di educazione alimentare
Il problema principale dell'educazione alimentare e' costituito
dalla difficolta' di valutarne l'efficacia e quantificarne l'effetto
sul lungo periodo. Da studi condotti, le strategie risultate piu'
efficaci sono le seguenti:
- prendere in considerazione gruppi a rischio o con abitudini
particolari;
- utilizzare metodi di autovalutazione;
- partecipazione attiva dei destinatari dei messaggi;
- la disponibilita' di cibi salutari nei ristoranti e nelle mense
rinforza l'efficacia di messaggi;
- la maggiore efficacia di una campagna si raggiunge se il
programma e' orchestrato su diversi piani (politica dei prezzi,
informazione univoca e chiara da parte dei mass-inedia, dei medici,
della pubblicita)
Le strategie per l'intervento
I decreti legislativi 502 e 517 ed il decreto legislativo 229,
agli art.7 bis, 7 ter, 7 quater, identificano nei Dipartimenti di
Prevenzione delle ASL le strutture deputate alle attivita' di
prevenzione primaria e di educazione alla salute. Inoltre, il D.M.
16/10/1998 "Approvazione delle linee guida concernenti
l'organizzazione del Servizio di Igiene degli Alimenti e della
Nutrizione (SIAN) nell'ambito del Dipartimento di Prevenzione delle
Aziende Sanitarie Locali" gia' prevede che l'Area Funzionale Igiene
della Nutrizione svolga, tra l'altro, interventi di prevenzione
nutrizionale anche nell'ambito della ristorazione collettiva e
diffonda le linee guida. Affinche' tali strutture garantiscano il
rispetto degli obiettivi posti dal Piano Sanitario Nazionale, sono
necessarie alcune tappe intermedie:
- la definizione di obiettivi intermedi, entro i Piani Sanitari
Regionali, la definizione di indicatori, per verificarne il
raggiungimento (es. quale proporzione di persone, in diverse fasce
di eta', sono state raggiunte da messaggi di educazione alimentare;
quante mense sono state certificate per la loro adesione ad un
programma preventivo di efficacia dimostrata, ecc.)
- la definizione dei criteri di accreditamento dei Dipartimenti di
Prevenzione, che includano la elaborazione di linee-guida
articolate e basate sulle prove scientifiche, e di indicatori per
la verifica della messa in atto delle linee-guida stesse.
Non va peraltro sottovalutata l'esperienza specifica maturata in
alcuni Dipartimenti Materno-Infantili sullo specifico problema
dell'alimentazione. E' opportuno il coinvolgimento di tali strutture
per la progettazione e l'implementazione dei programmi educativi.
Nella stesura delle linee guida, e' necessario tenere presente che,
accanto agli interlocutori obbligati rappresentati dal mondo della
scuola e della ristorazione collettiva, occorre coinvolgere nelle
attivita' preventive, dopo una fase di sperimentazione e di
fattibilita', i medici di medicina generale, soprattutto per quanto
riguarda il "counseling" nutrizionale nei soggetti ad alto rischio,
in particolare obesi e sovrappeso. A tal proposito occorre notare
che, mentre il "counseling" nei soggetti sovrappeso puo' seguire
metodiche analoghe a quello dedicato agli abituali fumatori (non
dipendenti) e ai bevitori non alcolisti, il trattamento dell'obesita'