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(su carta intestata)
DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE DEL PARTNER LOCALE/ALTRI PARTNER
ESTERI/ITALIANI
A nome e per conto dell'ente che partecipa al progetto (indicare il
titolo..................)
dichiaro:
di aver letto e approvato la proposta di progetto e il ruolo che
compete a questo organismo nella realizzazione dello stesso;
che, qualora il progetto suddetto venga ammesso a contribuzione da
codesto Ministero, l'ente che rappresento partecipera' alla
realizzazione con:
- un contributo finanziario di euro
...............................
- un contributo in natura di euro
.................................
e che tale contributo sara' disponibile durante tutto il periodo
di realizzazione del progetto esclusivamente per spese derivanti dal
progetto in questione.
A nome e per conto dell'organismo che rappresento, inoltre, mi
impegno a registrare separatamente le spese sostenute per la
realizzazione del progetto, a darne tempestiva comunicazione al
promotore italiano, responsabile della rendicontazione generale del
progetto, e a conservare la relativa documentazione
amministrativo-contabile, che verra' messa a disposizione del
Ministero.
Allego una scheda contenente elementi identificativi
dell'organismo che rappresento, richiesti dal predetto Ministero.
Nome del legale rappresentante/titolare ente
...................................................................
Posizione rivestita nell'organico dell'ente
...................................................................
Luogo e data
...................................................................
Firma, in originale del legale rappresentante
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GENERALITA' DEL PARTNER LOCALE (e degli alti eventuali partner
italiani/esteri) (una scheda per ogni partner da compilare sulla base
del quadro giuridico di riferimento)
a1 Nome dell'organizzazione (per esteso più eventuale acronimo)...
a2 Status legale: Pubblico() Privato() PMI() Altro ()
profit() profit() autocerti- profit()
non profit() non profit() ficazione ai non profit()
sensi dello
art. 47 del
D.P.R. 445/2000
a3 Rappresentante legale (responsabile del progetto)
Nome.................... qualifica..............
via:................ tel....................... citta'............
CAP ......... fax..............
a4. Codice fiscale .............................
a5. Sede legale in............. prov..... CAP...... via e n.
civ......., tel............ fax........... e-mail................
a6. Sede amministrativa in ................... prov ..... CAP
.....
a7. Estremi dell'atto costitutivo
.................................
a8. Scadenza (eventuale)
..........................................
a9. Iscrizione alla C.C.I.A.A. di .......... al n .......dal
......
a10. Iscrizione presso il Reg. Imprese di ........al n ....dal
a11. Iscrizione all'INPS ufficio di ........ dal ..... settore
....
a12. Dipendenti
===================================================================
DIPENDENTI Al 31.12.99 Alla data della Tempo Part time
(N. DI UNITÀ) presentazione pieno
della domanda
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- dirigenti
- impiegati
- altro (specificare)
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TOTALE
a13. Settore d'appartenenza e attivita' prevalente
a14. Breve descrizione dell'attivita' che verra' svolta
nell'ambito del progetto
a15. Interessi all'attuazione del progetto e sua sostenibilita'
a16. Esperienze maturate nell'ambito di altre iniziative/programmi
italiani, europei o di altri organismi internazionali operanti nel
Paese di appartenenza (specificare)
(Firma, in originale, del legale rappresentante)