MINISTERO DELLA SANITA'
DIPARTIMENTO DELLA PREVENZIONE - UFFICIO VI CENTRO OPERATIVO AIDS
PROGETTO OBIETTIVO AIDS 1998-2000
Premessa
L'articolo 1, comma 1, lettera b), della legge 5 giugno 1990, n.
135, espressamente prevede l'aggiornamento degli interventi in
materia di AIDS sulla base delle periodiche indicazioni formulate
dalla Commissione nazionale per la lotta contro l'AIDS, sentita la
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome, in relazione alle previsioni epidemiologiche e
alle conseguenti esigenze assistenziali. Il presente provvedimento e'
stato redatto secondo le indicazioni della suddetta Commissione e
sulla base delle osservazioni formulate dalle regioni.
Il triennio trascorso, ha visto da una parte il consolidarsi di
tendenze gia' evidenti negli anni precedenti, quali ad esempio i
cambiamenti nelle caratteristiche dell'epidemia, e dall'altra
considerevoli progressi nel campo delle conoscenze, in particolare
della terapia, con la scoperta di nuovi farmaci antiretrovirali.
I grandi cambiamenti intervenuti, poi, nella riorganizzazione del
Servizio sanitario nazionale, da ultimo con il decreto legislativo n.
229 del 1999, hanno avuto ed avranno i loro effetti anche nel settore
delle malattie infettive.
La risposta alle problematiche poste dall'infezione da HIV non
potra' che essere allora, come in passato, articolata, atteso che
tale patologia continua a rivestire implicazioni di diversa natura,
coinvolge molteplici istituzioni (scuola, carceri, ecc.), attraversa
trasversalmente diverse discipline dell'area medica (infettivologia,
immunologia, virologia ecc.), necessita del supporto delle
organizzazioni del privato sociale e del volontariato, abbisogna di
essere indirizzata verso una pluralita' di settori quali la
prevenzione, l'assistenza, la ricerca e la terapia.
Inoltre, dopo oltre dieci anni di programmazione nazionale degli
interventi, ai quali si sono affiancate iniziative di pianificazione
a livello regionale, e' auspicabile che tutte le regioni adottino
presto un proprio Progetto Obiettivo.
Prima di fornire gli indirizzi per l'attuazione delle misure
connesse alla lotta contro l'AIDS si e' ritenuto opportuno fornire un
quadro sintetico in ordine alla attuazione del Progetto Obiettivo
1994-96.
1. SINTESI SULLO STATO DI ATTUAZIONE DEL PROGETTO OBIETTIVO AIDS
1994-96 NELLE REGIONI E NELLE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
Alla data del 30 maggio 1997 da una ricognizione effettuata dal
Ministero della sanita' in ordine allo stato di attuazione del
Progetto Obiettivo AIDS 1994-96 e' emerso quanto segue:
tutte le regioni e le province autonome hanno recepito la
normativa nazionale di settore, adottando provvedimenti formali di
programmazione e di attuazione, anche in osservanza di apposite leggi
regionali.
In particolare, si e' rilevato che tutti gli assessorati alla
sanita' hanno attivato un sistema informativo di sorveglianza dei
casi di AIDS e alcune regioni anche un sistema di notifica dell'HIV
in taluni casi limitato a specifiche categorie di popolazione o
nell'ambito di appositi studi epidemiologici.
Alla gestione delle problematiche connesse all'AIDS e'
solitamente preposto un servizio o un ufficio di igiene pubblica
ovvero una unita' operativa di malattie infettive, ovvero ancora un
osservatorio epidemiologico regionale (O.E.R.).
Nell'ambito della prevenzione sono stati effettuati, da parte
delle regioni e delle province autonome, interventi nell'area:
della tossicodipendenza, con programmi da strada e con misure
di facilitazione per l'accesso ai SERT (in 16 regioni e nelle 2
province autonome);
della prostituzione, con il contributo attivo delle
associazioni di volontariato e con la diffusione di materiale
informativo sul rischio comportamentale (in 10 regioni);
della popolazione carceraria (in 9 regioni e nelle 2 province
autonome), in quanto, nonostante nella popolazione degli istituti
penitenziari si riscontri una significativa prevalenza dell'infezione
da HIV, sono state evidenziate notevoli difficolta' di accesso alle
strutture, attesi evidenti motivi di sicurezza.
Anche nell'ambito dell'informazione e dell'educazione sessuale,
mirate alla popolazione in generale, sono state adottate apposite
misure in 14 regioni e nelle 2 province autonome, dirette a mantenere
elevata l'attenzione dell'opinione pubblica sull'epidemia.
Relativamente alla edificazione e/o ristrutturazione dei posti
letto nei reparti di ricovero per malattie infettive e
all'istituzione o al potenziamento dei laboratori di microbiologia,
virologia ed immunologia, la legge 5 giugno 1990, n. 135 prevedeva un
impegno di risorse economiche pari a circa lire 2.100 miliardi.
Difficolta' di vario genere hanno causato ritardi nell'attuazione
di tale programma. Per quanto riguarda la realizzazione di posti
letto, infatti, si sono attivate solo, in parte, cinque regioni su
ventuno.
Relativamente all'istituzione e/o al potenziamento dei laboratori
dedicati, e' stato riscontrato che 8 regioni hanno istituito e/o
potenziato i laboratori di microbiologia, virologia ed immunologia,
mentre le altre non hanno ancora concluso gli interventi.
Per quanto attiene all'espletamento delle pubbliche selezioni per
soli titoli di cui all'articolo 4, comma 1, della citata legge
135/1990, vi hanno provveduto 17 regioni.
In riferimento al trattamento a domicilio, la maggior parte delle
regioni ha adottato un preciso modello organizzativo.
Per la realizzazione degli spazi da adibire all'attivita' di
ospedale diurno (day-ospital), prescritti dalla legge 135/1990 e dal
P.O. AIDS, si e' riscontrato che in 15 regioni e nella provincia
autonoma di Trento sono stati adottati i previsti interventi. Non in
tutte le regioni, comunque, il grado di attivazione dei posti letto
in regime di D.H. risulta essere quello prescritto.
Solo 12 regioni hanno stipulato convenzioni con le associazioni
di volontariato pubbliche e private per l'erogazione delle
prestazioni domiciliari ai pazienti con AIDS. In larga parte,
l'adozione di tali misure e' stata delegata alle singole aziende
sanitarie di appartenenza.
Tutte le regioni e le province autonome hanno organizzato ed
effettuato i corsi di formazione e di aggiornamento professionale
diretti al personale operante nei reparti di malattie infettive.
La partecipazione ai suddetti corsi non e' stata, di norma,
estesa anche agli operatori sanitari dei reparti assimilati e a
quelli delle strutture che si trovano, comunque, a gestire procedure
e materiali biologici nell'ambito dell'infezione da HIV, secondo
quanto esplicitato sia nell'articolo 1, comma 1, punto b) della legge
135/1990 che nel Progetto Obiettivo AIDS 1994-96.
Il disposto dell'articolo 9, comma 2 della legge n. 135/1990,
relativo alla istituzione dei Centri di riferimento regionali AIDS,
ha trovato una sostanziale attuazione in diciassette regioni.
Sulla scorta di quanto rilevato nel corso delle indagini
conoscitive effettuate presso gli Assessorati alla sanita' delle 19
regioni e delle 2 province autonome, e' possibile pervenire ad alcune
conclusioni che evidenziano, da un lato gli sforzi e gli interventi
messi in atto dalle regioni piu' colpite dalla diffusione
dell'infezione, dall'altro anche evidenti lacune nell'attuazione di
alcuni aspetti del Progetto Obiettivo AIDS 1994-96.
In alcuni casi, infatti, e' stato riscontrato un congruo impegno
legislativo, di programmazione e attuativo e, per alcune regioni, ben
prima dell'approvazione della legge n. 135/1990, gia' al primo
verificarsi della forma epidemica nel Paese.
Per quanto riguarda invece le carenze rilevate, si sottolinea
che, nell'ambito della informazione e della prevenzione, la maggior
parte degli interventi compiuti hanno avuto scarsa incisivita',
unitamente ad una generale mancanza di valutazione dell'impatto in
termini di salute sulle popolazioni bersaglio, soprattutto ai fini di
una effettiva modifica dei comportamenti a rischio.
Gli sforzi piu' rilevanti sono stati riscontrati nell'area della
tossicodipendenza, mentre altri settori; quali prostituzione e
carceri, hanno trovato minor spazio nella programmazione degli
interventi di prevenzione regionali.
Per quanto riguarda l'informazione dei giovani in ambiente
scolastico, non sempre i gia' pochi protocolli d'intesa con i
provveditorati agli studi hanno avuto, nelle varie realta' locali,
l'auspicato seguito applicativo ed ottenuto i risultati attesi
nell'ambito informativo ed educativo dell'apprendimento e della
modifica dei comportamenti.
Per quanto riguarda l'implementazione di forme di assistenza
extraospedaliera, che costituiscono un importante obiettivo, va
sottolineato che la maggior parte delle regioni e province autonome
ha recepito modelli di trattamento extraospedaliero ed ha
formalizzato con appositi atti deliberativi la stipula, con le
associazione di volontariato, di apposite convenzioni, la cui
attuazione e' stata demandata alle singole aziende sanitarie.
Da ultimo, e' importante rilevare che la maggior parte delle
regioni ha definito quali Centri di riferimento AIDS, enti,
strutture, uffici o servizi gia' esistenti, prevedendo una stretta
collaborazione con gli assessorati regionali per le funzioni
prescritte dall'articolo 9, comma 2 della legge 135/1990. Tuttavia,
e' stato rilevato che, nonostante la formale istituzione di detti
Centri, spesso essi non svolgono tutti i compiti prescritti dalla
suddetta legge.
2. L'EPIDEMIOLOGIA DELL'INFEZIONE DA HIV/AIDS
Per una piu' completa comprensione delle dinamiche relative
all'epidemia di infezione da HIV e della malattia di AIDS, e'
probabilmente utile una schematica descrizione dei modelli epidemici.
Occorre, innanzitutto, tener conto che un'epidemia si puo' sviluppare
nelle popolazioni a condizione che Ro (tasso di base di riproduzione
dell'infezione) >1, cioe' che ogni persona infetta, durante la sua
vita, infetti piu' di una persona. Ro e' determinato da alcuni
fattori principali, specifici di ciascuna modalita' di trasmissione
dell'infezione:
probabilita' di trasmissione per singolo contatto tra persone
infette e suscettibili;
tasso di acquisizione di nuovi contatti per unita' di tempo;
durata dell'infezione/contagiosita'.
Ad un tempo determinato dell'epidemia assumono inoltre rilievo:
la prevalenza di infezione, cioe' la probabilita', in un
contatto potenzialmente efficace, di incontrare una persona infetta;
la frazione di popolazione esposta alle specifiche modalita' di
trasmissione.
Come per tutte le infezioni trasmissibili per via ematica e
sessuale, e' noto che la diffusione dell'epidemia nella popolazione
generale dipende essenzialmente dal ruolo di una o piu' popolazioni
"serbatoio", nelle quali Ro abbia valori elevati. La frazione di
popolazione esposta alle modalita' di trasmissione che caratterizza
le popolazioni "serbatoio", e' quindi rilevante nel condizionare le
dinamiche epidemiche; oltre a cio', rilievo progressivamente maggiore
acquistano le dinamiche di contatto tra popolazioni "serbatoio" e
popolazione generale, il cosiddetto "mixing pattern".
In Italia la popolazione delle persone tossicodipendenti ha
indubbiamente svolto la funzione di popolazione "serbatoio", mentre
un ruolo minore e' stato svolto dalle persone di sesso maschile che
hanno avuto rapporti sessuali con persone dello stesso sesso. Nelle
fasi iniziali dell'epidemia, l'incidenza di infezione HIV, che ha
raggiunto la maggiore diffusione tra il 1986 e il 1987, e' stata
soprattutto sostenuta dalla popolazione dei tossicodipendenti.
Tale popolazione e' caratterizzata da un rapporto maschi/femmine di
circa 4,5/1, ed ha frequenti rapporti sessuali con la popolazione
generale. In particolare, i tossicodipendenti maschi hanno in
maggioranza partner sessuali stabili tra le persone non
tossicodipendenti. Inoltre, la prostituzione di maschi e femmine
tossicodipendenti, costituisce un importante canale di contatto tra
tossicodipendenti e non. Pertanto, in occasione di un contatto
sessuale casuale, per una donna in popolazione generale e' circa 5
volte piu' probabile incontrare un partner che e' stato
tossicodipendente di quanto non lo sia per un maschio in popolazione
generale.
Nell'infezione da HIV, come in tutte le malattie sessualmente
trasmissibili, la probabilita' di trasmissione nel rapporto maschio
infetto-femmina suscettibile e' maggiore, rispetto al rapporto
femmina infetta-maschio suscettibile.
Queste due condizioni fanno in modo che i maschi
tossicodipendenti abbiano un ruolo dominante nella diffusione
dell'infezione tra le donne non tossicodipendenti.
E' possibile affermare che anche oggi la maggior parte delle
nuove infezioni da HIV di persone non tossicodipendenti avviene
attraverso rapporti sessuali con persone che sono o sono state
tossicodipendenti. Non e' possibile verificare invece con sufficiente
validita' l'ipotesi che oggi l'epidemia di infezione da HIV si possa
autosostenere nella popolazione generale, abbia cioe' un Ro >1, per
la modalita' di trasmissione sessuale. La possibilita' di una
"autonomia" dell'epidemia in popolazione generale dipende anche dalla
prevalenza attuale di infezione nella stessa popolazione generale.
E' possibile affermare con sufficiente validita'; che fin
dall'inizio degli anni `90 interventi efficaci di prevenzione nella
popolazione dei tossicodipendenti avrebbero impedito il diffondersi
dell'epidemia nella popolazione generale.
2.1 L' efficacia dei trattamenti antiretrovirali e le dinamiche
epidemiche
E' necessario valutare con attenzione il possibile effetto sulle
dinamiche epidemiche dei trattamenti disponibili.
Esistono chiare evidenze di efficacia di un trattamento
antiretrovirale perinatale nella riduzione del tasso di trasmissione
verticale dell'infezione da HIV. Al di la' di possibili ipotesi
plausibili biologicamente, manca ancora l'evidenza di efficacia della
capacita' dei trattamenti antiretrovirali di ridurre l'infettivita'
delle persone con infezione da HIV. E', altresi', ampiamente
dimostrato che alcuni trattamenti possono invece migliorare la
qualita' della vita delle persone infette e prolungarne la
sopravvivenza.
Tali effetti hanno la conseguenza di aumentare la durata
dell'infettivita', quindi sono determinanti di un possibile
incremento dell'incidenza di infezione da HIV, in assenza di una
modifica della probabilita' di trasmissione. E' possibile che
all'aumento di durata dell'infettivita', possa corrispondere pero'
una riduzione della contagiosita' data la riduzione della viremia
indotta da chemioterapia efficace nel ridurre la trasmissione, come
accade in altri modelli.
Il contatto con strutture di cura puo' essere efficace, in misura
peraltro non dimostrata, solo se accompagnato da adeguati interventi
di counselling.
Occorre, pertanto, tener conto che una maggiore efficacia dei
trattamenti, nel migliorare la qualita' della vita e la sopravvivenza
delle persone con infezione da HIV, potrebbe comportare una maggiore
incidenza di infezione da HIV nella popolazione. Cio' significa che
ad un'eventuale maggiore disponibilita' di trattamenti efficaci, deve
corrispondere un incremento ed una maggiore efficacia degli
interventi di prevenzione.
2.2 Le dinamiche dell'epidemia
Per una efficace analisi dello stato e delle dinamiche
dell'epidemia sono rilevanti le conoscenze sui seguenti parametri:
incidenza di infezione da HIV;
prevalenza di infezione da HIV;
incidenza di AIDS;
prevalenza di AIDS.
Sino ad oggi si sono verificati oltre 41.000 casi cumulativi di
AIDS ed un totale di circa 95-125.000 infezioni. Le persone con
infezione da HIV attualmente in vita si stima siano circa 80.000, di
cui almeno 12.000 con AIDS.
E', inoltre, rilevante, la stima di tali parametri nella
popolazione generale e nei sottogruppi di popolazione a rischio ed in
tempi diversi. Per quanto riguarda le dinamiche epidemiche, sono
possibili alcune affermazioni caratterizzate da un diverso grado di
incertezza:
e' certo che l'incidenza osservata di casi di AIDS e' in
apparente decremento, in contrasto con quanto atteso sulla base delle
dinamiche di incidenza di infezione da HIV negli anni passati.
Continuano ad essere presenti, inoltre, forti eterogeneita'
geografiche nella incidenza e prevalenza dei casi di AIDS, peraltro
rilevate sin dall'inizio dell'epidemia.
E' probabile che l'incidenza di nuove infezioni si stia
stabilizzando. Cio' e' evidenziato anche dai sistemi di sorveglianza
delle nuove infezioni, attualmente attivi solo in alcune regioni, che
dimostrano, dopo un certo declino durato anni, una inversione di
tendenza. Nell'allegato 1 e' riportata circostanziatamente la
situazione dei casi di AIDS aggiornata al 30 giugno 1999 (All. 1).
E' probabile che la prevalenza di casi di AIDS, come oggi
definita, sia stabile o in lieve diminuzione, dal momento che fino a
pochi mesi fa non si era notato un significativo aumento della
sopravvivenza osservata, a causa probabilmente di una posticipazione
della diagnosi di AIDS a livelli molto bassi di CD4. Si tratta pero'
di rilievi che necessitano di nuove verifiche su dati maggiormente
aggiornati.
E' abbastanza certo che l'incidenza di infezione da HIV sia in
diminuzione nella popolazione dei tossicodipendenti;
E' abbastanza certo che la prevalenza di infezione da HIV sia
tendenzialmente stabile nella popolazione dei tossicodipendenti;
E' incerto che l'incidenza di infezione da HIV sia in aumento,
inferiore alle previsioni, nelle donne di popolazione generale.
E' incerto che la prevalenza di infezione da HIV sia in lieve
aumento nelle donne di popolazione generale.
La diminuzione dei casi di AIDS dovuta all'effetto delle terapie
combinate e l'incertezza sull'attuale durata del tempo d'incubazione,
rendono problematica l'applicazione di modelli matematici, di tipo
"back-calculation", per la stima dell'andamento dell'infezione da
HIV. Cio' rende necessaria l'utilizzazione di sistemi di sorveglianza
delle nuove infezioni a livello regionale.
In conclusione, si puo' prevedere nel prossimo futuro un lieve
incremento di persone infette, una tendenza al cambiamento delle
caratteristiche della popolazione infetta, con la diminuzione dei
tossicodipendenti, e l'aumento della trasmissione per via sessuale.
Le nuove strategie terapeutiche impongono una rapida valutazione
dei possibili effetti su alcuni parametri importanti per lo studio
delle dinamiche epidemiche, dal tempo di incubazione alla
probabilita' di trasmissione. La riformulazione di stime e proiezioni
e la valutazione di quelle effettuate in passato, assume una notevole
importanza in termini di programmazione sanitaria, accesso al
trattamento e strategie di prevenzione.
3. LA PREVENZIONE
La continuita' e la visibilita' delle iniziative di prevenzione
costituiscono, anche nelle raccomandazioni dell'Organizzazione
mondiale della sanita', un fattore di fondamentale importanza ai fini
della efficacia degli interventi e della modificazione dei
comportamenti a rischio. Premessa di tali iniziative e' che esse
devono essere concertate fra le varie istituzioni, onde garantire
l'efficienza e l'efficacia dei programmi di intervento, nel rispetto
di un approccio multidimensionale del problema. Dal momento, poi, che
le modalita' di trasmissione dell'infezione da HIV coinvolgono i
comportamenti strettamente privati, deve essere prevista la
indispensabile cooperazione degli individui e delle famiglie, secondo
le raccomandazioni dell'Organizzazione mondiale della sanita' che
gia' nel 1988 invitava gli Stati membri ad assumere iniziative
finalizzate ad evitare atteggiamenti di discriminazione o
stigmatizzazione nei confronti delle persone sieropositive.
Il processo di aziendalizzazione e la puntuale definizione di un
assetto organizzativo che prevede la separazione fra soggetti
acquirenti e produttori di servizi sanitari nonche', in questa
particolare area, una forte interazione fra interventi sanitari e non
sanitari, sia sul versante degli acquirenti che dei produttori, rende
necessario, sulla base delle indicazioni fornite dai modelli
epidemiologici, assicurare la corrispondenza fra le azioni di
prevenzione delle diverse istituzioni, secondo la logica della
cooperazione fra pubblico, privato sociale e volontariato, e le
priorita' evidenziate. Dette azioni sono a loro volta correlate alle
risorse. Azioni, risorse e priorita', sono inoltre correlate anche
alle caratteristiche dell'area geografica di riferimento.
Il riferimento istituzionale presso il Ministero della sanita',
ove vengono definite le strategie di prevenzione, e' il Dipartimento
della prevenzione che assolvera' una funzione di coordinamento nei
confronti delle altre amministrazioni centrali e regionali
interessate dal problema AIDS. Inoltre la pianificazione delle
iniziative non potra' non prevedere a livello centrale il
coinvolgimento dell'Istituto superiore di sanita', del Consiglio
nazionale delle ricerche, delle universita' e degli istituti di
ricovero e cura a carattere scientifico.
Il riferimento istituzionale a livello degli assessorati
regionali alla sanita' e' rappresentato dalle rispettive unita'
organizzative competenti in materia di prevenzione, che assolveranno
una funzione di coordinamento delle istanze subregionali.
Nell'ambito delle aziende sanitarie locali il riferimento
istituzionale e' rappresentato dai distretti, i quali operano in
stretta collaborazione con tutte le strutture che svolgono attivita'
di prevenzione nei confronti dell'infezione da HIV, tra le quali, in
primo luogo, i SERT.
Nell'ottica dell'integrazione tra gli interventi sanitari e
quelli a valenza sociale, previsti dal recente decreto legislativo n.
229 del 1999, va tenuto conto dell'importanza del ruolo degli enti
locali nelle attivita' di prevenzione e promozione della salute.
Infine, non certo per importanza, va segnalato il ruolo della
famiglia nell'opera di prevenzione e di educazione dei giovani sul
tema dell'AIDS.
3.1 Le priorita' degli interventi di prevenzione
Sulla base delle evidenze epidemiologiche disponibili si possono
individuare le seguenti priorita' dei programmi di prevenzione:
sviluppare, diffondere e potenziare i programmi di riduzione
del danno nella popolazione delle persone tossicodipendenti,
soprattutto con l'aumento dell'offerta e della accessibilita' ai
trattamenti farmacologici di mantenimento, al materiale iniettivo, ai
profilattici, alle unita' da strada per il contatto con le persone
tossicodipendenti che non frequentano i relativi servizi territoriali
di assistenza, in accordo con i comuni e le aziende sanitarie;
potenziare nell'ambito dei progetti di educazione alla salute
quelli relativi al superamento della condizione della
tossicodipendenza;
sviluppare, diffondere e potenziare i programmi di riduzione
del danno nelle persone che si prostituiscono, soprattutto con
l'aumento dell'offerta dei profilattici, con la organizzazione di
unita' da strada per il contatto e l'informazione delle medesime,
nonche' i centri di accoglienza per coloro che si trovano in maggiori
difficolta';
indirizzare i programmi di prevenzione verso la popolazione
generale, curando in particolare l'informazione e la
sensibilizzazione sui dati relativi all'andamento dell'infezione tra
donne e uomini di popolazione generale, e sulla necessita' di
adottare comportamenti precauzionali adeguati;
concentrare gli sforzi educativi, informativi e di
sensibilizzazione alla prevenzione dell'infezione da HIV e delle
altre malattie sessualmente trasmissibili tra i giovani, in tutta la
fase pre-adolescenziale, e sui gruppi di giovani che non frequentano
la scuola o che vivono in ambienti sociali fortemente degradati ed
emarginati;
rimarcare nelle campagne informative desinate alla popolazione
generale l'importanza dei comportamenti solidaristici e non
discriminatori nei confronti delle persone sieropositive.
E' necessario, inoltre, che tutti gli interventi ed i programmi
di prevenzione e di educazione prevedano sistemi di valutazione di
impatto e di efficacia.
L'area della prevenzione e' sempre stata considerata nei diversi
aspetti dell'informazione, dell'educazione alla salute, della
formazione e dell'aggiornamento professionale. Per ognuno di questi
settori vengono di seguito formulate apposite proposte di intervento.
3.2 L'informazione
Dal 1988 ad oggi sono state realizzate sei campagne informative
sull'AIDS, che hanno costituito la principale azione di prevenzione
su larga scala a livello istituzionale e il principale punto di
riferimento per le diverse iniziative attuate a livello locale.
Gli interventi previsti dalle campagne hanno sufficientemente
raggiunto gli obiettivi di informazione della popolazione generale,
tranne quello relativo alla riduzione dei comportamenti a maggior
rischio.
Si tratta ora di rafforzare ulteriormente tali cognizioni, di
mantenere desta l'attenzione della opinione pubblica verso il
problema, di non abbassare la guardia nella lotta contro la malattia,
di continuare ad effettuare iniziative di informazione verso le
persone con comportamenti a rischio (tossicodipendenti, omosessuali,
bisessuali ecc.) nonche' verso le persone con infezione da HIV, di
avere maggiore attenzione verso il fenomeno dell'immigrazione
proveniente da paesi ad alta endemia di infezione da HIV, di ottenere
quella modifica dei comportamenti che solo nel lungo periodo e con
iniziative informative continue sono raggiungibili.
Occorre, inoltre, una informazione permanente sulle metodiche di
protezione dall'infezione da HIV e sul rischio dell'aggravamento
determinato dalle patologie ad essa correlate, come le infezioni
opportunistiche, e dagli stili di vita che maggiormente espongono
alla malattia. Tale tipo di informazione va diffusa non solo tramite
campagne sui mezzi di comunicazione, ma anche attraverso canali tra
piccoli gruppi, come la scuola e il mondo del lavoro.
Il quadro epidemiologico indica chiaramente che in futuro le
iniziative di informazione dovranno essere a carattere mirato, e non
piu' solo nei riguardi dei gruppi presso i quali la malattia e'
maggiormente diffusa, ma anche nei confronti di quelli che presentano
una piu' elevata probabilita' di seguire comportamenti a rischio,
cioe' i giovani, le donne non tossicodipendenti e gli adulti, uomini
e donne "single", rimarcando l'importanza dell'esecuzione del test
per la ricerca degli anticorpi anti-HIV. Una corretta informazione
sul rischio di trasmissione verticale va, altresi', fornita alle
donne che decidono di intraprendere una gravidanza.
Tutte le iniziative, inoltre, devono essere attraversate
trasversalmente da messaggi improntati alla solidarieta' nei
confronti delle persone sieropositive, al fine di eliminare
pregiudizi riprovevoli e timori infondati.
Infine, e' importante individuare nuove strategie di
comunicazione.
3.3 L'educazione alla salute
Gli interventi da attuare in tale settore sono destinati
soprattutto ai giovani ed hanno lo scopo di ridurre l'incidenza delle
infezioni trasmissibili per via ematica e sessuale.
Nella quarta e nella quinta campagna informativa si e'
provveduto, mediante lo svolgimento di corsi di formazione destinati,
rispettivamente, ai presidi delle scuole secondarie superiori e ai
docenti referenti per la educazione alla salute, ad affidare ai capi
di istituto e agli insegnanti le attivita' educative ed informative
nei confronti dei giovani in eta' scolare, con l'apporto e il
contributo delle strutture sanitarie.
In una prospettiva di continuita' puo' essere considerata,
nell'ambito della predisposizione di uno specifico piano di cui
andra' valutato l'impatto, l'attivazione di una rete di docenti
referenti che operano a livello provinciale e d'istituto, estesa a
tutti gli insegnanti interessati e a tutti gli operatori
socio-sanitari, al fine di valutare e documentare l'attivita' svolta,
laddove la stessa risulti connotata da unitarieta' progettuale e
complessivamente formativa.
Tale iniziativa puo' costituire il punto di partenza di una
formazione integrata che coinvolga tutte le figure professionali
interessate alle iniziative nonche' i genitori o i loro
rappresentanti, da realizzarsi attraverso momenti comuni di
riflessione sugli specifici ruoli e funzioni ed affiancata da momenti
operativi di progettazione condivisa. Essa trova piena legittimazione
e supporto nella direttiva n. 600/96 del Ministero della pubblica
istruzione e nei programmi di educazione alla salute e di prevenzione
elaborati dallo stesso Ministero.
Al fine poi di operare un proficuo scambio di esperienze, di
procedere ad una comparazione qualitativa delle attivita' di
prevenzione ed individuare modelli trasferibili in altre realta'
istituzionali ed educative, si propone che periodicamente (due volte
all'anno e se del caso allargando il confronto a livello europeo)
siano organizzati incontri tra operatori della scuola, della sanita'
e dell'assistenza impegnati nella realizzazione delle suddette
attivita' di promozione alla salute.
Le proposte che perverranno dalle singole istituzioni scolastiche
potranno costituire, altresi', la base per programmare gli
interventi, cosi' da garantire incisivita' ed efficacia.
Si ritiene opportuno, inoltre, la progettazione e realizzazione
di linee guida di prevenzione prodotte attraverso una contrattazione
formativa tra adulti e giovani che consenta a questi ultimi di
sentirsi garantiti rispetto a un processo formativo che e' interesse
comune e obiettivo individuale, articolato nelle seguenti fasi di
intervento:
formazione in servizio dei docenti referenti e del personale
socio-sanitario per ripensare la prevenzione attraverso un
riequilibro dei ruoli, delle persone operatori e delle rispettive
funzioni;
avvio di attivita' di ricerca condotte dai docenti, da esperti
delle aziende sanitarie e da studenti in alcune citta' campione,
finalizzate ad elaborare linee-guida di prevenzione prodotte dai
ragazzi;
valutazione del prodotto e sua diffusione.
Resta da approfondire l'azione nei riguardi dei giovani che non
frequentano le istituzioni scolastiche, presenti soprattutto nelle
periferie delle grandi aree urbane, i quali rappresentano un gruppo
ad alto rischio. Un mezzo appropriato per raggiungere tale
popolazione si ritiene possa essere quello del contatto diretto nei
luoghi di maggiore concentrazione o aggregazione, anche attraverso
operatori sociali, educatori professionali e volontari, in
particolare negli ambienti di lavoro e nel mondo dello sport.
Ampia attenzione va inoltre dedicata ai giovani che non hanno
ancora iniziato l'attivita' sessuale o che stanno avendo le prime
esperienze sessuali, anche mediante l'istituzione di corsi di
educazione sessuale.
E' necessario, ai fini della efficacia degli interventi nelle
scuole, che la collaborazione tra il Ministero della sanita' e quello
della pubblica istruzione si rafforzi a livello centrale attraverso
la predisposizione di forme adeguate di coordinamento, controllo,
valutazione e documentazione delle iniziative attivate, e migliori,
comunque, anche a livello periferico, al fine di evitare che possano
verificarsi ritardi nella attuazione delle iniziative di prevenzione
ovvero sovrapposizioni tra gli interventi stabiliti centralmente e
quelli definiti a livello locale.
3.4 La formazione e l'aggiornamento professionale
E' opportuno che i corsi di formazione di base di tutte le figure
professionali coinvolte negli interventi prevedano momenti formativi
adeguati.
La vasta attivita' formativa svolta dall'Istituto superiore di
sanita' con il Piano nazionale di formazione per la lotta
all'infezione da HIV (P.F.H.), ha consentito dal 1990 al 1996 di
realizzare 118 corsi (di cui 99 organizzati a livello centrale e 19 a
livello periferico) che hanno formato oltre 3300 partecipanti
appartenenti a diverse categorie di operatori professionali
interessati a vario titolo all'infezione da HIV.
Gli ultimi due anni hanno visto l'attivita' di formazione
particolarmente dedicata ai settori della prevenzione e
dell'assistenza ai malati.
La strategia di formazione a cascata Stato-regioni ha dato
risultati discordanti nell'ambito delle stesse, rivelando difficolta'
degli enti regionali nell'ottimale utilizzo delle risorse formative
costituite a livello centrale, nonche' limiti di azione e di
strategia del Piano nazionale di formazione per la lotta
all'infezione da HIV.
Analogamente e' apparso sempre piu' chiaro che l'attivita' di
controllo e di prevenzione dell'infezione da HIV, fortemente si
embrica con quella riguardante le altre malattie infettive mediante
il coinvolgimento a livello periferico delle stesse figure
professionali.
Essenziale resta l'aggiornamento del personale sanitario che
opera nei reparti di malattie infettive e, in quei reparti
prevalentemente impegnati, secondo i piani regionali, nell'assistenza
alle persone con AIDS.
Il finanziamento di tali corsi di formazione e aggiornamento
professionale previsti dalla legge n. 135 del 1990, per complessive
lire 35 miliardi annue, ha consentito fino ad oggi di formare circa
1000 medici, 3500 infermieri e 1200 unita' di altro personale. Tale
finanziamento non e' confluito come per le risorse destinate agli
altri interventi, previsti dalla citata legge, nel Fondo sanitario
nazionale, bensi' e' stato vincolato alla presentazione da parte
delle regioni di una relazione sulla modalita' di utilizzazione delle
somme loro assegnate comprovante l'effettivo svolgimento dei corsi,
che devono essere realizzati dappertutto, sulla base della nuova
disciplina emanata con il decreto ministeriale 25 luglio 1995,
coinvolgendo anche il personale che svolge l'assistenza domiciliare.
E' opportuno che vengano previsti, nell'ambito dei suddetti corsi,
programmi volti al miglioramento della qualita' dell'assistenza.
Si ritiene, inoltre, necessario, rendere obbligatorio
l'insegnamento della disciplina delle malattie infettive nei corsi
per l'acquisizione del diploma universitario per infermiere.
Infine, si e' dell'avviso che gli interventi di formazione, dopo
circa dieci anni di distanza dall'avvio delle prime iniziative di
aggiornamento, vadano ridefiniti ed orientati sulla base degli
obiettivi e della programmazione regionali nonche' con riferimento
alle espenenze acquisite ed ai risultati ottenuti a livello locale,
coinvolgendo, comunque, tutti i profili sociali coinvolti.
4. LA QUALITA' DELL'ASSISTENZA
La legge n. 135 del 1990 ha autorizzato un articolato programma
di interventi finalizzato al potenziamento degli organici del
personale, alla formazione degli operatori sanitari, al potenziamento
dei servizi di assistenza ai tossicodipendenti e all'attivazione di
servizi per il trattamento a domicilio delle persone affette da AIDS
e patologie correlate, per l'attuazione del quale sono stati
ripartiti finanziamenti specifici, a carico del Fondo sanitario
nazionale, tra le regioni e province autonome con vincolo di
destinazione ai settori indicati.
L'attuazione degli interventi previsti dalla legge nelle diverse
regioni presenta significative differenziazioni per quanto riguarda
l'attuazione del programma di costruzione o di ristrutturazione dei
posti letto nei reparti malattie infettive, l'istituzione di posti
nelle case alloggio, l'attivazione dell'assistenza domiciliare o
l'ospedalizzazione domiciliare, il potenziamento delle attivita'
diagnostiche.
Vi sono, infatti, regioni che hanno realizzato gli interventi
previsti, regioni che hanno attuato detti interventi solo
parzialmente e regioni che non hanno realizzato alcun intervento.
Sulla base dei dati epidemiologici disponibili, e' opportuna una
ridefinizione del numero dei posti letto previsti dal programma di
cui all'articolo 2 della legge n. 135 del 1990, privilegiando
l'aumento dei letti di day hospital, il potenziamento degli
ambulatori dei reparti di malattie infettive, l'adeguamento e la
ristrutturazione dei reparti esistenti di malattie infettive, a volte
non idonei a mantenere livelli adeguati di assistenza e di
efficienza.
A questo proposito e' fondamentale sottolineare l'urgenza di tale
adeguamento strutturale soprattutto in riferimento alla diffusione di
infezioni tubercolari da ceppi multiresistenti in persone con
infezione da HIV, oltre che alla necessita' di ricoverare persone con
altre malattie infettive, ricordando, in particolare, la necessita',
di far fronte alle emergenze infettivologiche con speciale
riferimento alle patologie da importazione.
La qualita' dell'assistenza non riguarda esclusivamente le
strutture assistenziali ma richiede anche una verifica
dell'adeguatezza del tipo di assistenza offerta (disponibilita' delle
risorse, tempestivita' dell'intervento terapeutico, accessibilita'
alle tecniche diagnostiche e ai presidi terapeutici necessari,
integrazione tra servizi, continuita' dell'assistenza,
professionalita' del personale, informazione e consenso sui
differenti interventi sia diagnostici che terapeutici, rispetto dei
diritti dell'utente ecc.).
L'adeguatezza del livello assistenziale dovra' essere verificata
mediante lo strumento dell'accreditamento: a questo scopo potrebbe
essere utile inserire nelle relative procedure un settore specifico
per l'infezione da HIV che permetta di graduare, in base ad un
punteggio, la tipologia di assistenza erogata dalle singole unita'
operative.
L'assistenza alle persone con infezione da HIV richiede una
continuita' assistenziale che preveda anche il potenziamento
dell'assistenza extra-ospedaliera. Le singole regioni e province
autonome determineranno, in relazione alle specifiche esigenze, i
settori, i modelli e il livello di detto potenziamento.
La rete assistenziale puo' cosi' configurarsi:
strutture del territorio di primo livello (SERT, consultori,
ambulatori, centri per le malattie a trasmissione sessuale);
ambulatori dei reparti di malattie infettive;
day hospital dei reparti di malattie infettive;
reparti di ricovero di malattie infettive;
assistenza domiciliare integrata e ospedalizzazione
domiciliare;
case alloggio e residenze collettive per pazienti con
necessita' anche di tipo sociale non necessariamente gia' affetti da
AIDS;
"hospice" per pazienti in fase terminale.
In particolare, i SERT dovrebbero svolgere un ruolo ed una
funzione orientati verso interventi di prevenzione piu' che di
assistenza, in considerazione dell'aumentata complessita'
assistenziale e dell'elevato grado di specializzazione richiesto
dalla somministrazione e dal monitoraggio dei nuovi farmaci.
Per cio' che concerne l'assistenza domiciliare integrata,
l'ospedalizzazione a domicilio e gli "hospice" e' opportuno
potenziarle e definire linee guida che prendano in considerazione i
seguenti punti:
a) criteri di eleggibilita' del paziente;
b) requisiti dell'e'quipe;
c) prestazioni da erogare sia di tipo strettamente sanitario
che di tipo psico-sociale;
d) aspetti organizzativi, comprendenti anche i vari soggetti
che contribuiscono all'erogazione dell'assistenza stessa;
e) criteri di verifica;
f) tariffe differenziate.
Fermo restando le caratteristiche dell'ospedalizzazione a
domicilio, secondo quanto previsto dal precedente "Progetto Obiettivo
AIDS 1994-1996", bisognera' realizzare l'assistenza a domicilio nella
forma dell'assistenza domiciliare integrata. Tale attivita'
assistenziale potra' essere assicurata organizzando e coordinando le
attivita' in termini dipartimentali, con l'impiego del personale dei
presidi ospedalieri (segnatamente delle unita' operative di malattie
infettive) e dei servizi delle aziende sanitarie, ivi compresi gli
operatori del servizio di guardia medica e di emergenza territoriale
nonche' con il concorso, per quanto di competenza, dei medici di
medicina generale.
In quest'ottica la ridefinizione del contenuto del mansionario
infermieristico, ed in particolare la rimozione delle norme che
impediscono agli infermieri di poter svolgere anche a domicilio le
attivita' che ordinariamente svolgono in ambito ospedaliero, assume
particolare significato.
Questo per quanto attiene alla parte piu' strettamente sanitaria,
per quanto riguarda invece quella sociale, e' opportuno che vengano
promosse forme di integrazione tra l'assistenza sanitaria e quella
sociale, coinvolgendo, ove possibile, le organizzazioni del
volontariato, del privato sociale e i comuni.
A proposito delle suddette organizzazioni si ritiene che:
a) le attivita' svolte sia dalle associazioni di volontariato
sia dalle organizzazioni assistenziali private, debbano essere
integrative e complementari, e non sostitutive rispetto a quelle
istituzionali pubbliche. In tal senso si devono ricercare le
occasioni di lavoro congiunto, favorendo la presenza di tali
organizzazioni nell'ambito delle strutture, per tutte le attivita' a
favore del malato e, in generale, di tutti gli utenti;
b) le attivita' svolte dalle associazioni di volontariato e
dalle organizzazioni assistenziali private devono essere previste in
specifici programmi dalle istituzioni competenti e periodicamente
verificate e valutate;
c) le assegnazioni di contributi pubblici, direttamente o
indirettamente concessi alle organizzazioni assistenziali private e
del volontariato, devono essere prioritariamente finalizzate alla
erogazione di specifiche prestazioni o di servizi definiti;
L'introduzione di nuovi farmaci attivi verso l'infezione e/o
verso le patologie correlate, le maggiori conoscenze scientifiche,
nonche' le minori disponibilita' finanziarie, evidenziano la
necessita' di attuare compiutamente le attivita' di cui sopra.
Il coinvolgimento della famiglia appare fortemente necessario ed
altrettanto il sostegno alla stessa.
4.1 L'assistenza alle donne gravide e ai bambini con infezione da
HIV/AIDS
Ai fini di una idonea ed adeguata assistenza ai bambini con
infezione da HIV/AIDS, si ritiene opportuno fornire le sottoindicate
indicazioni che devono, trovare attuazione nell'assistenza dei casi
di cui trattasi:
a) profilassi, in gravidanza, aggiornata alle nuove
combinazioni terapeutiche;
b) formulazione pediatrica dei farmaci inibitori delle proteasi
e protocolli specifici per il loro uso compassionevole;
c) disponibilita' delle piu' avanzate metodologie diagnostiche
di monitoraggio della infezione;
d) possibilita' di istituire tempestivamente terapie, tenuto
conto che nel bambino si conosce con relativa precisione l'epoca
della infezione;
e) riduzione della medicalizzazione e dell'invasivita'
terapeutica;
i) aggiornamento clinico-terapeutico del personale
infermieristico data la peculiarita' delle condizioni pediatriche;
g) attuazione di terapie del dolore;
h) coinvolgimento dei diversi operatori sanitari nella
comunicazione al bambino, della diagnosi e del counselling nei
confronti della famiglia;
i) tutela e cura dei bambini sieronegativi figli di madri
sieropositive, problematica questa ancora poco conosciuta e sommersa,
e quindi individuazione di criteri socio-assistenziali specifici per
la integrazione di tali bambini, spesso orfani od abbandonati, in un
contesto sociale che permetta una normale evolutivita'.
5. IL VOLONTARIATO
L'elevata eterogeneita' e il crescente numero delle associazioni
di volontariato che sono sorte per effetto del fenomeno AIDS riguarda
non solo la forma giuridica, ma anche le ideologie, le dimensioni, i
settori di intervento, le metodologie di approccio ai bisogni degli
ammalati, il reperimento delle risorse finanziarie, il rapporto con
gli altri gruppi. Tutto cio', se da una parte ha costituito una
grande risorsa a disposizione delle istituzioni pubbliche e dei
malati potrebbe rappresentare, in assenza di regole che consentano di
selezionare quelle organizzazioni che sole hanno maturato nel corso
di questi anni nel settore una comprovata esperienza e sviluppata una
certa capacita' di azione, un serio rischio per l'affidamento di
efficaci programmi di prevenzione e di assistenza.
Sulla base di quanto avviene a livello nazionale, con la
costituzione di una Consulta del volontariato per i problemi
dell'AIDS ai fini dell'approfondimento delle questioni relative
all'infezione da HIV, a livello locale si ritiene opportuno la
istituzione di consulte regionali per la lotta contro l'AIDS, o
comunali nelle grandi aree urbane.
Si segnala, infine, il documento predisposto nel 1993 dalla
Commissione nazionale per la lotta contro l'AIDS e dalla Consulta per
i problemi dell'AIDS in merito alla disciplina delle attivita' di
volontariato in ambito ospedaliero.
6. LA RICERCA
Il presente "Progetto Obiettivo AIDS" e' un riferimento
importante nell'organizzazione e negli obiettivi generali della
ricerca scientifica condotta sia sui temi della patologia AJDS che
sui temi dell'attenzione sociale del paziente. Se condotta
propriamente, la ricerca ha un importante ricaduta per la soluzione
del problema AIDS, sia mediante la utilizzazione diretta dei
risultati sperimentati in campo diagnostico, terapeutico e nella
qualita' della vita, sia per la diffusione di una nuova cultura
sull'AIDS nella formazione dei giovani operatori e nella
riqualificazione dei quadri sanitari e psico-sociali attivi sul
territorio nazionale.
Prima di procedere alla formulazione degli indirizzi da attuare e
degli obiettivi da conseguire per il prossimo triennio nella ricerca
sull'AIDS, si ritiene opportuno ricordare quanto fatto in questo
campo nell'ultimo decennio.
Di fatto, la ricerca sull'AIDS ha coinciso in larga parte con la
realizzazione del Progetto nazionale di ricerca sull'AIDS del
Ministero della sanita' - Istituto superiore di sanita'. Coordinato
dal predetto Istituto - Laboratorio di virologia - esso ha
rappresentato, per qualita' e quantita' delle ricerche realizzate, un
successo scientifico ed organizzativo che ha permesso all'Italia di
contribuire in modo sostanziale all'avanzamento delle conoscenze
sull'infezione da HIV, nei settori dell'epidemiologia, dei fattori di
progressione della malattia, della patogenesi e delle infezioni
opportunistiche, dei tumori e delle strategie terapeutiche
antiretrovirali, della ricerca psico-sociale.
Negli ultimi anni e' stato compiuto anche un serio tentativo di
condurre ricerche ed interventi nel campo sociale.
Parallelamente al progressivo aumento del numero dei lavori
scientifici apparsi su riviste di altissimo livello, sono state
stabilite importanti collaborazioni internazionali, sia a livello
europeo, nell'ambito delle azioni concertate dall'Unione europea, che
a livello bilaterale, tra l'Italia e Stati Uniti. Di particolare
rilievo scientifico ed etico sono anche le collaborazioni in atto tra
istituzioni di ricerca italiane e quelle di alcuni paesi in via di
sviluppo, nei quali e' piu' drammatica la situazione dell'infezione
da HIV.
Complessivamente, le ricadute a livello di sanita' pubblica sono
state rilevanti: e' noto che, in modo particolare nella ricerca
sull'AIDS, le possibilita' di trasferimento dei risultati delle
attivita' di ricerca, anche quelle di base, sono immediate anche a
livello della prevenzione e della cura delle persone.
Alla base del successo scientifico del Progetto vi sono stati due
elementi di particolare rilevanza: da una parte il tentativo serio di
valutazione oggettiva delle proposte di ricerca, dall'altra, il fatto
che, evitando di erogare finanziamenti "a pioggia", l'entita' del
supporto finanziario per ogni proposta e' stata congrua, in modo da
permettere l'effettiva implementazione dei progetti di ricerca.
Secondo il parere di due delle piu' importanti riviste
scientifiche internazionali quali "Nature" e "Science", si tratta di
un bilancio generale sicuramente positivo, tale da porre questo
Progetto fra i migliori realizzati finora nelle scienze biomediche in
Italia.
Accanto a tutto questo, inoltre, e' importante evidenziare i
problemi emersi nel corso di quasi un decennio di ricerca, dipendenti
in gran parte dalla situazione di grave insufficienza organizzativa
della ricerca biomedica italiana nel cui ambito, necessariamente, si
inserisce la ricerca sull'AIDS. Prima di indicare gli indirizzi
futuri, e' forse opportuna anche un'analisi critica di quanto non ha
funzionato in passato:
a) il Progetto di ricerche sull'AIDS ha raggiunto, nella sua
articolazione in quattro sottoprogetti integrati, una eccessiva
complessita' che ne ha reso difficile la gestione ed ardua la
continua revisione degli obiettivi scientifici;
b) il coordinamento tra le diverse competenze sperimentali,
tale da ottenere risultati complessivi di maggior valore, va
potenziato rispetto al passato al fine di favorire l'integrazione fra
le ricerche di base nel campo della immunologia, virologia e
patogenesi, e le ricerche cliniche;
c) la crescita scientifica e culturale della ricerca italiana
di base e clinica e' stata certamente favorita. E' importante
prevedere anche iniziative che promuovano su base organica e per
tutte le istituzioni scientifiche, indipendentemente dalla loro
qualita' iniziale, il livello di capacita' di condurre la ricerca
sull'AIDS sia nella formazione immediatamente post-laurea, sia nella
riqualificazione dei livelli medio-alti responsabili della conduzione
delle ricerche;
d) sebbene un numero notevole di giovani ricercatori abbia
usufruito di borse di studio in Italia e all'estero, e' mancata la
possibilita' di utilizzare per la ricerca sull'AIDS ricercatori di
eta' compresa tra i 30 e i 40 anni, il periodo piu' creativo e
produttivo. Tale carenza risponde ad una situazione endemica di tutta
la ricerca italiana, ad eccezione delle scienze fisiche e
matematiche, che accompagna ad una oggettiva penuria di ruoli per
questa fascia di eta', la tendenza ad umiliare la autonomia e le
capacita' responsabili dei pochi giovani ricercatori adeguatamente
formati in Italia ed all'estero che trovano impiego nei laboratori;
e) si e' osservata una certa disparita' fra i diversi
laboratori italiani, nella capacita' di utilizzare le tecnologie piu'
avanzate ed inoltre la tendenza a rivolgersi frequentemente ai
laboratori degli Stati Uniti per proporre collaborazioni per
metodologie avanzate di ricerca senza considerare le capacita'
dimostrate dai laboratori italiani ed europei. In gran parte, cio' e'
dovuto alla mancanza di strumenti agili come ad esempio borse di
studio per viaggi per brevi permanenze in Italia e nella Unione
europea, finalizzate all'apprendimento di tecnologie o alla
esecuzione di esperimenti in collaborazione;
f) come corollario di quanto osservato in precedenza, la
partecipazione dei laboratori italiani alle ricerche europee
sull'AIDS, fatta eccezione per alcune punte, e' stata generalmente
bassa e comunque non adeguata al ruolo economico del nostro paese;
g) mancano dati certi sulle ricerche sull'AIDS finanziate da
enti diversi dall'Istituto superiore di sanita', quali ad esempio il
C.N.R., il M.U.R.S.T., le regioni e l'Unione europea. Questi dati
sarebbero importanti per progettare la integrazione scientifica fra
le diverse linee di ricerca e per stabilire, nel caso di
sovrapposizione degli obiettivi proposti dagli stessi responsabili,
criteri di compatibilita' economica complessiva in rapporto al valore
delle ricerche condotte e dei risultati ottenuti;
h) e' importante notare una certa atipicita' del Progetto
"sociale", come se l'unione della ricerca psico-sociologica con gli
interventi nel sociale rendesse difficile la partecipazione di tale
Progetto al processo scientifico e lo facesse sfuggire alle regole
del suo rigore. Questa osservazione prescinde dalla serieta' di
coloro che conducono quelle ricerche e si basa in parte anche sulle
difficolta' di identificare parametri, quali l'"impact factor" dei
lavori pubblicati su riviste internazionali, considerati validi per
le scienze biomediche. Questo aspetto deve essere meglio individuato
per dare anche a questo Progetto la pienezza della dignita'
scientifica e l'importanza che gli compete.
Nel 1997 - cosi' come e' avvenuto per analoghi progetti di
ricerca sull'infezione da HIV in altri paesi particolarmente
impegnati nella lotta all'AIDS - il Progetto di ricerche italiano ha
subito una parziale revisione delle caratteristiche organizzative e
un aggiustamento degli obiettivi, in funzione soprattutto dei
cambiamenti avvenuti nell'epidemia da HIV e dell'avanzamento delle
conoscenze scientifiche. Le linee guida del rinnovato Progetto di
ricerche sull'AIDS per il prossimo triennio dovrebbero essere le
seguenti:
1. suddivisione del Progetto generale in quattro distinti
progetti. Il Progetto generale deve comunque prevedere il
coordinamento fra i quattro progetti ed un finanziamento unico e
indiviso da ripartire successivamente sulla base delle proposte
presentate e della necessita' di incentivazione di temi specifici. Le
quattro aree di intervento dovranno riguardare: a) l'epidemiologia e
lo studio di nuovi modelli assistenziali; b) le manifestazioni
cliniche e degli aspetti terapeutici; c) i meccanismi, sia virologici
che immunologici, che determinano lo sviluppo della malattia, anche
in prospettiva della messa a punto di un vaccino; d) le infezioni
opportunistiche.
2. Individuazione di modalita' di valutazione dei progetti di
ricerca che diano le massime garanzie di efficienza e di qualita'
nella scelta. Dovranno essere individuati i "referees" italiani ed
esteri con la migliore qualificazione scientifica, sia nei campi
generali della metodologia della ricerca che nei temi specifici, ed i
formulari da utilizzare dovranno rendere ignoto non soltanto il
"referee" al proponente, ma anche, per quanto possibile, il nome del
proponente al "referee".
3. Revisione degli obiettivi e delle priorita' scientifiche,
con particolare finalizzazione a quei settori nei quali piu' urgente
e' il raggiungimento di obiettivi di ricerca specifici, ad alta
trasferibilita', con relativa riduzione del peso di alcuni settori
meno rilevanti. La revisione degli obiettivi dovra' essere
prospettivamente effettuata su base annuale, con il contributo della
Commissione nazionale per la lotta contro l'AIDS e le altre malattie
infettive.
4. Implementazione di alcune ricerche sul modello delle
"concerted actions" per facilitarne la finalizzazione, su fondi
dedicati esplicitamente a questo scopo, nel coordinamento complessivo
dei quattro progetti. In questo ambito dovranno essere promosse le
ricerche integrate fra gruppi a finalita' clinica e gruppi impegnati
in ricerche biomediche e psico-sociologiche e dovranno essere
coinvolti, con commesse specifiche per prodotti ad alta tecnologia,
gruppi di ricerca molto qualificati ma estranei al mondo AIDS.
5. Attribuzioni di bilancio con una estensione certa nell'arco
di tre-cinque anni, per permettere una reale programmazione della
crescita scientifica e della ricerca. Parallelamente dovra' essere
intensificata la verifica dei risultati parziali, anche attraverso la
prassi "site visit".
6. Istituzione di contratti di ricerca (diversi e superiori
alle borse di studio) di almeno tre anni, per giovani ricercatori
italiani a livello di dottorato o esperienza equivalente, meglio se
per facilitare il rientro dall'estero. I contratti dovranno premiare
un progetto preciso di ricerca formulato dal ricercatore, sia di base
che clinico, e dovranno essere fruibili presso una istituzione
italiana, coerente con il progetto stesso e di scelta del vincitore.
7. Istituzione, accanto alle attuali borse che premiano giovani
gia' esperti, di borse annuali di formazione per neo laureati,
rinnovabili una sola volta, presso gruppi che diano garanzie di
qualificazione scientifica, con valore retributivo analogo alle borse
di dottorato.
8. Istituzione di borse di viaggio e soggiorno per incentivare
brevi periodi di lavoro presso gruppi di ricerca italiani ed europei.
9. Integrazione fra l'attivita' di ricerca effettuata dalle
universita' e dagli istituti scientifici e quella svolta a livello
regionale.
10. Tutto quanto descritto ai punti precedenti si applica
ovviamente anche al Progetto sociale. In particolare, i referenti
responsabili di quest'ultimo analizzeranno i criteri di efficacia dei
singoli progetti e di coordinamento fra questi, per dare un maggiore
impulso alla realizzazione della educazione alla salute, della
prevenzione e della limitazione della diffusione dell'infezione, ed
ottenere un miglioramento nella qualita' della vita delle persone
sieropositive e dei pazienti con AIDS, e quindi un maggiore appoggio
al successo delle terapie cliniche, soprattutto in rapporto alle
modifiche apportate dai recenti schemi terapeutici al decorso clinico
dei pazienti, con particolare attenzione ai gruppi a rischio.
Dovranno, altresi', essere considerati a parte, e quindi non
identificabili con la ricerca, i finanziamenti per gli interventi di
carattere sociale.
La gestione del Progetto scientifico AIDS sara' curata
dall'Istituto superiore di sanita', mentre altri aspetti (borse di
viaggio a breve termine, corsi, contratti di ricerca) dovrebbero
avere finanziamenti aggiuntivi rispetto al Progetto scientifico e
potranno avere referenti di gestione volta per volta differenti
(aziende ospedaliere, dipartimenti universitari ecc.).
7. L'INFEZIONE DA HIV NELLE CARCERI
Le recenti sentenze della Corte costituzionale n. 438 e n. 439
del 1995, con le quali e' stata dichiarata, rispettivamente, la
illegittimita' costituzionale degli articoli 146, primo comma, numero
3, del codice penale, e 286-bis, comma 1, del codice di procedura
penale, hanno posto in questi ultimi anni molti problemi alla
assistenza sanitaria negli istituti penitenziari delle persone con
infezione da HIV. Nelle more della piena applicazione del decreto
legislativo n. 230 del 1999 recante norme per il riordino della
medicina penitenziaria e della legge n. 231 del 1999 riguardante, tra
l'altro, la nuova disciplina delle situazioni di incompatibilita' tra
la condizione di AIDS conclamata o di grave deficienza immunitaria e
il regime carcerario, si ritiene, in primo luogo, che debbano essere
garantiti ai detenuti con infezione da HIV, ritenuti in condizioni
compatibili con lo stato di detenzione, interventi di prevenzione
primaria e secondaria, di profilassi, di diagnosi, cura e
riabilitazione, secondo gli standard previsti dal Servizio sanitario
nazionale, nonche' facilita' di accesso ai nuovi farmaci
antiretrovirali. Particolare attenzione va prestata nei riguardi
della problematica della promiscuita' nelle carceri che puo' causare
un aumento dell'infezione e l'aggravamento delle persone
sieropositive, piu' facilmente vulnerabili alla contrazione di
malattie in relazione alla loro condizione immunologica.
Per cio' che attiene alla individuazione dei presidi ove
ricoverare le persone detenute in condizione di incompatibilita' con
il regime carcerario, non puo' che confermarsi, in questa sede, che
ove si tratti di pazienti con malattia in fase acuta essi non possano
che essere ricoverati nelle unita' operative di malattie infettive
accreditate, in conformita' con quanto previsto dalla legge n. 135
del 1990.
Si ritiene, infine, che vada completata l'individuazione degli
ospedali presso i quali devono essere avviati i detenuti e gli
internati affetti da infezione da HIV, per i quali la competente
autorita' abbia disposto il piantonamento, gia' in parte individuati
con il D.I. 22 aprile 1996.
8. LA TERAPIA ANTIRETROVIRALE E LA PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE DEGLI
OPERATORI SANITARI
8.1 La sperimentazione clinica
E' opportuno accelerare le procedure per lo svolgimento delle
attivita' di sperimentazione e l'approvazione delle delibazioni
all'uso dei farmaci, ridefinendo in particolare l'uso e i limiti di
applicazione delle delibazioni stesse. E', altresi', opportuna,
l'istituzione di canali preferenziali per la valutazione e la
autorizzazione ministeriale alle attivita' di sperimentazione di
nuovi farmaci antiretrovirali, individuando i centri clinici
"accreditati" per la partecipazione alle suddette attivita'. Le
sperimentazioni proposte non in ambito industriale dovrebbero venire
attivate secondo una procedura preferenziale. L'accreditamento per la
partecipazione a studi multicentrici deve tenere conto della
graduazione delle funzioni dei centri clinici di II e III livello
prevista nell'atto di intesa Stato-Regioni del 7 novembre 1991.
Per quanto riguarda la metodologia degli studi da promuovere
andranno sicuramente privilegiati i "trials" randomizzati
controllati, specie nelle situazioni di maggior incertezza
terapeutica, finanziando separatamente su fondi di ricerca tutte le
attivita' diagnostiche e terapeutiche incluse in detti studi.
Infine vanno definiti, per le istituzioni nazionali che
coordinano o conducono le sperimentazioni, ruoli e funzioni
trasparenti, ed una regolamentazione basata su norme rigorose in
ordine ai potenziali conflitti di interesse.
Per quanto attiene alla somministrazione di farmaci
antiretrovirali, tenuto conto della complessita' della gestione di
detti trattamenti, e' indispensabile che essi siano erogati
unicamente dalle strutture di II e III livello indicate nel citato
atto di intesa Stato-Regioni.
8.2 Le linee-guida
E' necessario procedere all'aggiornamento periodico delle linee
guida sulla utilizzazione dei farmaci antiretrovirali. Attualmente il
costo medio annuo della terapia antiretrovirale, inclusi i test per
l'HIV-RNA, e' circa 15-19 milioni nei casi in cui i farmaci vengono
assunti in modo continuativo, il che non sempre accade.
L'obiettivo e', in primo luogo, quello di conferire alle linee
guida un carattere piu' indicativo che vincolante (ad esempio
sottolineando il "minimum" terapeutico indispensabile), approfondendo
il rapporto costi-benefici e l'impatto delle nuove strategie sui
bisogni assistenziali e prevedendo che nell'ambito del Servizio
sanitario nazionale, vengano utilizzati esclusivamente farmaci di cui
sia stata documentata l'efficacia in modo adeguato.
Le linee guida dovranno essere periodicamente aggiornate sulla
base delle acquisizioni scientifiche e dei dati inerenti alla
letteratura internazionale e dovranno anche contenere una codifica
all'uso clinico dei marcatori immunologici e virologici attualmente
disponibili ed affrontare, in termini appropriati con l'attuale
evoluzione della strategia terapeutica e della storia naturale
dell'infezione, il problema della profilassi delle infezioni
opportunistiche.
Relativamente all'uso dell'HIV-RNA come marcatore di risposta
alla terapia, appare opportuna una verifica dell'affidamento dei vari
test mediante la individuazione di laboratori di riferimento a
livello regionale o provinciale e l'istituzione di sistemi di
controllo di qualita', nonche' una valutazione del rapporto
costo-beneficio dell'uso dell'HIV-RNA come marcatore di risposta alla
terapia.
Ferma restando l'importanza della determinazione della viremia
plasmatica, in particolare prima dell'inizio della terapia, al
momento del cambio dello schema di trattamento, e nella definizione
degli "end-point" della terapia stessa, per il monitoraggio della
terapia andra' utilizzata una combinazione di marcatori virologici e
immunologici. A tale proposito mancano ancora dati comparativi
definitivi sul valore predittivo di diverse strategie di monitoraggio
e le scelte definitive andranno mirate su criteri di costi-benefici.
Quanto invece ai costi delle determinazioni della viremia
plasmatica sara' opportuno prevedere una contrattazione centralizzata
con i produttori ai fini di un contenimento dei prezzi e un
successivo controllo delle tariffe di rimborso.
Infine, per cio' che attiene alle infezioni opportunistiche, e'
opportuno un aggiornamento delle linee guida sulla terapia e sulla
profilassi.
8.3 La terapia in eta' pediatrica
In questo settore una esigenza primaria e' quella della
formulazione di linee guida specifiche, che comprendano anche i
criteri per la determinazione ed interpretazione dei CD4 e della
carica virale in rapporto all'eta' del bambino.
Occorre adeguare le norme relative all'uso nel bambino di farmaci
attualmente registrati solo per gli adulti e prevedere una
conseguente disponibilita' degli antiretrovirali in formulazione
pediatrica. Si ritiene, altresi', che vada regolamentata, in modo
piu' rigido ed automatico, la introduzione di formulazioni
pediatriche gia' registrate in altri paesi europei.
Per quanto riguarda i farmaci inibitori delle proteasi in eta'
pediatrica, occorre definire in modo piu' adeguato la modalita' di
somministrazione di tali farmaci ai bambini di eta' minore di 12
anni, valutando in tale fascia di eta' la possibilita' di programmi
di farmaco-sorveglianza nonche' pervenire ad una regolamentazione
adeguata dell'uso compassionevole dei nuovi farmaci.
Occorre, altresi', definire la disciplina sul consenso informato
in eta' pediatrica, compresa la qualita', dell'informazione fornita
ai bambini e ai genitori durante lo svolgimento delle attivita' di
sperimentazione.
Per quanto riguarda la trasmissione verticale dell'infezione,
appare prioritaria la predisposizione di linee guida di intervento
sulla prevenzione, in particolare sull'uso dell'AZT e delle terapie
combinate, sulla terapia del neonato, sul tipo di parto. Un problema
ulteriore e' rappresentato dalle indicazioni di terapia preventiva
della trasmissione verticale nelle donne pre-trattate con schemi di
combinazione (con e senza IP) e che presentano durante la gravidanza
incrementi rilevanti del "viral load".
8.4 La profilassi post-esposizione negli operatori sanitari
Le linee guida di profilassi post-esposizione negli operatori
sanitari professionalmente esposti con l'impiego di farmaci
antivirali sono state aggiornate nel dicembre 1996.
E' prevedibile che sara' necessario, in futuro, rivedere tali
linee guida alla luce dei dati scientifici sulla efficacia delle
profilassi nella tollerabilita' dei farmaci usati e di quelli sulle
resistenze.
9. LA TUTELA DEI DIRITTI DELLE PERSONE SIEROPOSITIVE
Le problematiche poste dall'infezione da HIV e dalla cura delle
persone sieropositive hanno reso particolarmente evidenti alcuni
conflitti tra valori, diritti e doveri iscritti nei comportamenti
relativi alla salute. Affrontare l'esigenza di riqualificare tali
valori e definire la relazione fra i vari diritti confliggenti e'
stata la sfida dominante nelle prime fasi della risposta al
diffondersi dell'infezione: gli aspetti ritenuti rilevanti in questa
fase sono stati anzitutto l'informazione e i diritti delle persone
sieropositive, che hanno trovato nella legge n. 135 del 1990 un
assetto legislativo specifico.
Sotto il profilo etico le questioni poste dall'AIDS e dalle altre
malattie infettive vanno riferite al valore della salute in un senso
piu' ampio, vale a dire come bene rilevante della persona vista sia
individualmente, sia inserita in una rete di relazioni significative
che ne definiscono l'identita'. In questa prospettiva, la salute e'
un bene che va tutelato e che, poiche' richiede l'aiuto competente di
altri per essere difeso e promosso, genera diritti esigibili come, in
primo luogo, il diritto alle cure. D'altra parte, esiste una generale
responsabilita' per la salute in quanto bene rilevante sia a livello
di collettivita', la quale deve predisporre le strutture atte a
tutelarla, sia a livello individuale, nel senso di un'attenzione
responsabile verso la salute propria e degli altri, in equilibrio con
altri beni della persona, quali la liberta', gli affetti e le scelte
di fondo.
L'insieme dei diritti generali della responsabilita' collettiva
verso la salute e' mediato dal diritto generale alle cure e
all'assistenza, oltre che dal riferimento ai diritti civili, in
particolare la liberta' individuale.
Una prima e immediata forma di tale diritto e' quella del diritto
alla riservatezza circa le informazioni relative alla propria salute,
anche nelle procedure amministrative. Tale diritto e' previsto
espressamente dalla legge n. 135 del 1990 e corrisponde alla generale
dottrina del segreto professionale, alla quale vanno riferite alcune
tematiche specifiche per l'AIDS. Recentemente, inoltre, il predetto
diritto ha trovato ulteriore protezione nella legge 31 dicembre 1996,
n. 675, sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al
trattamento dei dati personali. A tale proposito si ritiene che le
regioni debbano valutare l'opportunita' di disciplinare nel modo
migliore nell'ambito delle aziende sanitarie locali l'anonimato e il
monitoraggio, sempre anonimo, delle persone sieropositive.
In secondo luogo si deve parlare di un diritto delle persone
sieropositive e delle persone esposte al rischio (in pratica la
popolazione in generale, ma alcuni gruppi risultano particolarmente
vulnerabili) all'informazione sulla malattia, sulle modalita' di
trasmissione e sulle terapie esistenti, cosi' come sulla ricerca in
corso. La difficolta' a garantire questo diritto dipende sia dalla
complessita' di una comunicazione che sia completa ed efficace su
questo punto, sia dalla necessita' di coinvolgere le persone stesse
nel tradurre le informazioni offerte ai comportamenti conseguenti.
Il diritto alle cure, inteso piu' precisamente come diritto
all'accesso alle cure disponibili e alle informazioni su di esse,
trova applicazione nella rete di servizi offerti alle persone
infette.
Il diritto a non essere discriminati si traduce invece nella
garanzia di esistenza e nel divieto di far valere l'infezione da HIV
come motivo di esclusione nell'ambiente scolastico e lavorativo,
secondo quanto previsto dalla legge n. 135 del 1990. A tale proposito
non si puo' non rilevare che l'articolo 5 di detta legge non prevede
sanzioni per coloro che violano i diritti delle persone
sieropositive.
Una particolare tutela va riservata ad alcuni gruppi vulnerabili
per esposizione all'infezione, in particolare i bambini e le donne.
Ai diritti delle persone sieropositive corrisponde un insieme di
doveri, che si riferiscono in primo luogo alle professioni deputate
alla cura e all'assistenza di tali persone. La legge n. 135 del 1990
ha definito senza ambiguita' il dovere degli operatori sanitari di
prestare assistenza ad ogni persona che vengano a sapere infetta.
Piu' in generale, il dovere di assistere si traduce nel dovere di
instaurare una comunicazione autentica con il paziente anche al di
la' della formale richiesta del consenso informato, benche'
quest'ultimo sia pur sempre necessario.
Inoltre, c'e' il dovere di non nuocere, che nel caso specifico
delle malattie infettive si traduce nel dovere di informarsi sulle
caratteristiche della malattia e sulle modalita' di trasmissione di
mettere in atto tutte le precauzioni idonee a non trasmettere
l'infezione.
Diritti e doveri in un area delicata e complessa come quella
delle malattie infettive, di cui l'AIDS costituisce una sfida
particolarmente impegnativa e un esempio paradigmatico, sono
fortemente interconnessi e descrivono la trama delle relazioni fra le
persone infette e coloro che le curano, le assistono o convivono con
esse. Ciascuna persona indipendentemente dall'essere o non essere
infetta, deve essere messa in condizione di affrontare le difficolta'
poste da questa malattia.
Infine, allo scopo di verificare la qualita' dell'assistenza e il
trattamento dei pazienti sieropositivi nelle unita' operative di
malattie infettive, e' auspicabile che vengano effettuate apposite
ricognizioni.
10. GLI ASPETTI PSICOLOGICI E PSICHIATRICI DELL'INFEZIONE DA HIV/AIDS
E' ormai consolidata la nozione secondo cui la diagnosi di
sieropositivita' da HIV e l'andamento progressivo della malattia AIDS
hanno effetto destabilizzante sull'equilibrio psichico e sul
comportamento sociale delle persone portatrici dell'infezione.
Il drammatico impatto psicologico della sieropositivita' e'
particolarmente aggravato dalla frequente giovane eta' delle persone
e dall'appartenenza della maggior parte di esse a gruppi sociali
tradizionalmente stigmatizzati ed emarginati. Si rende percio'
necessaria l'attivazione di un supporto psicologico e relazionale
diversificato, profondo e continuativo, in tutte le strutture cui le
persone sieropositive afferiscono.
Una malattia ad amplificazione sociale come l'AIDS coinvolge
intensamente, accanto a coloro che ne sono affetti, anche congiunti e
familiari e produce un vasto alone di sofferenza.
Nell'ambito della famiglia, infatti, si svolgono una serie di
fenomeni dinamici legati alla sofferenza di una persona malata che
modificano le risposte degli altri membri attraverso atteggiamenti
reattivi e fanno emergere stati di disagio o disturbi del carattere
preesistenti negli altri membri.
Un miglioramento delle modalita' di relazione e comunicazione
intrafamigliare, puo' quindi permettere alla persona sieropositiva o
al malato di AIDS di ricevere dalla famiglia i supporti affettivi
necessari per affrontare la malattia o per tentare di convivere con
essa. Indispensabile appare, pertanto, l'organizzazione di forme
diversificate di intervento d'informazione e di supporto psicologico
delle famiglie dei pazienti con infezione da HIV.
Il personale medico e paramedico che si occupa dei pazienti
affetti da AIDS e' sottoposto ad un carico emotivo particolarmente
stressante a causa di numerosi fattori dal, seppur modesto, rischio
professionale di contagio, alla prognosi del paziente, a
problematiche inerenti la sessualita' o la tossicodipendenza. Per
tali motivi l'assistenza alle persone sieropositive o con AIDS
esaurisce le risorse psichiche del personale sanitario determinando
la cosiddetta sindrome del "burn-out". Offrire la possibilita' di
poter discutere in gruppo delle emozioni e dei problemi di relazione
con questo tipo di pazienti, puo' percio' ridurre la tensione
psichica e migliorare cosi' la relazione degli operatori con i
pazienti, con vantaggi anche per gli stessi.