ALLEGATO 1
MINISTERO DELLA SANITA'
ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA' - CENTRO OPERATIVO AIDS
SINDROME DA IMMUNODEFICIENZA ACQUISITA (AIDS)
IN ITALIA
Aggiornamento dei casi di AIDS al 30 giugno 1999
DISTRIBUZIONE TEMPORALE E GEOGRAFICA DEI CASI
Dal 1982, anno della prima diagnosi di AIDS in Italia 1, al 30 Giugno
1999, sono stati notificati al COA 44.516 casi cumulativi di AIDS 2.
Di questi, 34.746 (78,1%) erano di sesso maschile, 674 (1,5%) in eta'
pediatrica (<13 anni), e 1.999 (4,5%) erano stranieri. L'eta' mediana
alla diagnosi, calcolata per gli adulti, risultava essere di 33 anni
per i maschi (range: 13 anni - 85 anni), e di 31 anni (range: 13 anni
- 80 anni ) per le femmine.
L'andamento temporale
Nel primo semestre del 1999 sono stati notificati 3 al COA 1.111
nuovi casi di AIDS, di cui 631 (56,8%) diagnosticati nell'ultimo
semestre e 480 riferiti a diagnosi effettuate nei semestri
precedenti.
La Figura 1 mostra l'andamento del numero dei casi di AIDS segnalati
al Registro Nazionale AIDS (RNAIDS), corretti per ritardo di notifica
4. Nella stessa figura e' riportato l'andamento dei tassi di
incidenza per anno di diagnosi, che evidenzia un costante incremento
dell'incidenza dei casi di AIDS notificati nel nostro Paese sino al
1995, seguito da una rapida diminuzione nel 1996, che e' stata
analizzata in dettaglio nel Notiziario dell'istituto Superiore di
Sanita' 1997, vol. 10, N.9 (Suppl. 1).
La tabella 1 riporta il numero dei casi e dei deceduti per anno di
diagnosi e il relativo tasso di letalita'. In totale, 30.732 pazienti
(69,0%) risultano deceduti al 30 Giugno 1999. Nonostante il numero di
decessi per AIDS sia ancora sottostimato 5, a causa della non
obbligatorieta' della notifica di decesso, il dato riportato e' piu'
accurato, rispetto ai precedenti notiziari, grazie ad una indagine
nazionale 6 sullo stato in vita dei casi di AIDS effettuata nel corso
del 1998. La tabella 1 riporta, oltre al numero annuale di nuovi casi
corretto per ritardo di notifica la stima dei casi cumulativi di AIDS
al 30 Giugno 1999 (45.043 casi).
----> Vedere FIGURE e TABELLE di pagg. 25 e 26 <----
La distribuzione geografica
La distribuzione dei casi cumulativi per ragione di residenza e per
anno di diagnosi viene riportata in tabella 3.
----> Vedere TABELLA di pag. 27 <----
* 1 semestre 1999
La Figura 2 mostra i tassi di incidenza per regione di residenza,
calcolati in base ai soli casi segnalati negli ultimi 12 mesi,
permettendo il confronto tra aree geografiche a diversa ampiezza di
popolazione. Come si osserva, le regioni piu' colpite sono
nell'ordine: la Lombardia ed il Lazio, la Liguria, l'Emilia Romagna.
E' evidente la persistenza di un gradiente Nord-Sud nella diffusione
della malattia nel nostro Paese, come risulta dai tassi di incidenza
che continuano ad essere mediamente piu' bassi nelle regioni
meridionali.
----> Vedere IMMAGINE di pag. 28 <----
La Tabella 4 riporta la distribuzione dei casi per provincia di
segnalazione e di residenza 8. Tassi di incidenza particolarmente
elevati si riscontrano nell'ultimo anno a Lodi, Ravenna, Milano,
Varese, Genova e Verbania.
----> Vedere TABELLA di pag. 29 <----
La tabella 5 mostra la distribuzione percentuale dei casi cumulativi
di AIDS per nazionalita' anagrafica. Si evidenzia nel tempo un
aumento della proporzione di casi notificati in cittadini stranieri
(dal 3,0% nel 1982-93 al 10,0% nel primo semestre del 1999).
----> Vedere TABELLA di pag. 30 <----
* 1 semestre 1999
Per quanto riguarda la distribuzione geografica dei casi di AIDS, si
evidenzia, nell'ultimo anno, una riduzione dei tassi di incidenza
regionali e provinciali piu' marcata nelle regioni del nord Italia.
I principali fattori che potrebbero spiegare la differente entita'
della riduzione di incidenza in aree diverse sono:
- un probabile aumento del ritardo di notifica legato alla
riorganizzazione del sistema di sorveglianza in alcune regioni;
- una reale riduzione della incidenza di AIDS piu' marcata in
determinate aree, attribuibile ad esempio ad un piu' facile accesso
dei sieropositivi alle terapie antiretrovirali, con conseguente
ritardo della diagnosi di AIDS.
Dal momento che non e' possibile escludere altri fattori in grado di
determinare variazioni geografiche nella riduzione dei tassi di
incidenza, si raccomanda di interpretare con cautela l'attuale
andamento.
CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE E MODALITA' DI TRASMISSIONE
La tabella 6 mostra la distribuzione dei casi per fascia d'eta' e
sesso negli anni '89, '93 e nel 1998. Il 73,6% del totale dei casi si
concentra nella fascia d'eta' 25-39 anni. In particolare e' aumentata
la quota di casi nella fascia d'eta' 35-39 anni (per i maschi dal
11,5% nel 1989 al 29,2% nel 1998 e per le femmine dal 5,7% nel 1989
al 22,8% nel 1998).
----> Vedere TABELLA di pag. 30 <----
* 1 semestre 1999
L'eta' mediana alla diagnosi dei casi adulti di AIDS mostra un
aumento nel tempo, sia tra i maschi che tra le femmine. Infatti, se
nel 1985 la mediana era di 29 anni per i maschi e di 24 per le
femmine, nel primo semestre del 1999 le mediane sono salite
rispettivamente a 38 e 35 anni (Figura 3). Nell'ultimo decennio la
proporzione di pazienti di sesso femminile tra i casi adulti e'
andata progressivamente aumentando, passando dal 16,0% del 1985 al
24,6% del primo semestre del 1999 (dati non mostrati).
----> Vedere FIGURA di pag. 31 <----
* 1 semestre 1999
**TD-OMO= Tossicodipendenti/Omosessuali.
La distribuzione dei casi adulti per anno di diagnosi e categoria di
esposizione 9 (Tabella 7) evidenzia come il 64,2% del totale dei casi
sia attribuibile alle pratiche associate all'uso di sostanze
stupefacenti per via endovenosa (tossicodipendenti +
tossicodipendenti/omosessuali). La distribuzione nel tempo mostra un
aumento della proporzione dei casi attribuibili alla trasmissione
sessuale (omosessuale ed eterosessuale) ed una corrispondente
diminuzione dei casi attribuibili alle altre modalita' di
trasmissione. Particolare cautela e' necessaria nell'interpretare
l'andamento crescente dei casi appartenenti alla categoria "Altro/non
determinato": infatti, l'indagine periodica condotta su questi casi,
volta alla riclassificazione dei fattori di rischio, non e' completa
per i casi con diagnosi recente. Pertanto e' stata stimata 10 la
proporzione di casi con fattore di rischio "altro/non determinato"
che verrebbe riattribuita alle diverse categorie di esposizione in
base a quanto era emerso da una precedente indagine condotta dal COA
(vedi Notiziario dell'istituto Superiore di Sanita' Vol. 11, N. 1,
supplemento 1, gennaio 1998). Secondo l'attuale stima la meta' dei
maschi e tre quarti delle femmine verrebbero riattribuiti alla
categoria "contatti eterosessuali". La distribuzione dei casi di AIDS
attribuibili a rapporti eterosessuali 11 (7.025 casi), ulteriormente
suddivisa in base al tipo di rischio, e' presentata in tabella 7.
----> Vedere TABELLA di pag. 32 <----
* Pazienti che hanno presumibilmente contratto l'infezione per via
eterosessuale (inclusi i partner di prostituta e le prostitute) non
includibili in nessuna delle altre categorie
PATOLOGIE INDICATIVE DI AIDS
La tabella 9 riporta la distribuzione delle patologie che fanno porre
la diagnosi di AIDS in adulti, per anno di diagnosi 12. Dalla tabella
si evidenzia come negli ultimi anni si sia verificata una diminuzione
della proporzione di diagnosi di candidosi, toxoplasmosi cerebrale,
ed un aumento delle diagnosi di sarcoma di Kaposi, di linfomi e di
wasting syndrome. Le tre nuove patologie incluse nella definizione di
caso del 1993 hanno contribuito per il 5,1% del totale delle diagnosi
negli anni 1993-94, per l'8,5% nel 1995-96 e per il 9,8% sia negli
anni 1997-98 quanto per il primo semestre del 1999.
----> Vedere TABELLA di pag. 32 <----
* 1 semestre 1999
# I valori in corsivo indicano il numero assoluto (e relative
frequenze) secondo la vecchia definizione di caso 1987;
ยง Disseminata o extrapolmonare;
** Include: Criptococcosi, Criptosporidiosi, Infezione da
Cylomegalovirus, Infezione da Herpes simplex, Isosporidiosi,
Leucoencefalopatia multifocale progressiva; Salmonellosi,
Coccidioidomicosi, Istoplasmosi.
CASI PEDIATRICI
Dei 44.516 casi segnalati fino al 30 Giugno 1999, 674 (1,5%) sono
stati registrati nella popolazione pediatrica (pazienti con eta' alla
diagnosi inferiore ai 13 anni). In tabella 10 e' riportata la
distribuzione dei casi per regione di residenza e per anno di
diagnosi. Il maggior numero di casi si registra in Lombardia, seguita
da Lazio ed Emilia Romagna. La diffusione dell'AIDS pediatrico sembra
ricalcare la distribuzione geografica dell'epidemia riportata per i
casi segnalati negli adulti 14.
----> Vedere TABELLA di pag. 33 <----
* 1 semestre 1999
La cospicua diminuzione dei casi di AIDS pediatrici che si e'
registrata nel 1997 e nel 1998 puo' in parte considerarsi un effetto
delle campagne di prevenzione e dell'applicazione delle linee guida
relative al trattamento antiretrovirale delle donne in gravidanza. La
tabella 11 mostra l'andamento temporale dell'infezione pediatrica per
categoria di esposizione, anno di diagnosi e sesso. Dal 1993 ad oggi
non sono stati piu' riportati casi in emofilici. Dei 640 (95,0%) casi
pediatrici che hanno contratto l'infezione dalla madre, 339 (53,0%)
sono figli di madre tossicodipendente, mentre 225 (35,1%) sono figli
di donne che hanno acquisito l'infezione per via sessuale (dati non
mostrati).
----> Vedere TABELLA di pag. 34 <----
* 1 semestre 1999
La distribuzione delle patologie indicatrici di AIDS per anno di
diagnosi 12, evidenzia una diminuzione delle diagnosi di Polmonite da
Pneumocystis carinii (dal 16,0% nel 1982-92 al 9,3% nel 1997-98) ed
un aumento delle micobatteriosi (Tabella 12).
----> Vedere TABELLA di pag. 34 <----
# 1 semestre 1999
* Comprende: M. Tubercolosis o da altri micobatteri o da specie non
identificata: disseminata o extrapolmonare.
** Include: Criptococcosi, Criptosporidiosi, Infezione da Herpes
simplex, Isosporidiosi, Leucoencefalopatia Multifocale Progressiva,
Salmonellosi.
TRATTAMENTO TERAPEUTICO PRECEDENTE LA DIAGNOSI DI AIDS
Dal primo gennaio 1999 la scheda di notifica raccoglie anche una
serie di informazioni anamnestiche (ultimo test HIV-negativo, viremia
plasmatica alla diagnosi di AIDS, il regime terapeutico
antiretrovirale piu' aggressivo e le profilassi delle infezioni
opportunistiche effettuate prima della diagnosi di AIDS). La figura 4
mostra che solo il 38%, dei casi notificati nell'ultimo semestre, ha
ricevuto un trattamento terapeutico antiretrovirale. Di questi, a
circa tre quarti e' stata loro somministrata una combinazione con tre
farmaci antiretrovirali. Risultano inoltre, delle differenze per
modalita' di trasmissione avendo soltanto il 28% dei pazienti con
fattore di rischio sessuale (cioe' omosessuali ed eterosessuali),
contro oltre il 50% dei tossicodipendenti, effettuato una terapia
antiretrovirale (dati non mostrati).
----> Vedere FIGURA di pag. 35 <----
COMMENTO
La diminuzione dell'incidenza dei casi di AIDS osservata a partire
dalla meta' del 1996 si conferma anche per il primo semestre 1999. In
particolare, negli ultimi 12 mesi si e' registrata una flessione nel
numero delle notifiche dei casi di AIDS di circa il 12,4% rispetto al
periodo precedente (Luglio 1997-Giugno 1998); tale declino risulta
comunque essere inferiore a quelli riscontrati nei periodi
precedenti. La diminuzione si riscontra in tutte le principali
categorie di esposizione, anche se risulta essere meno marcata per i
casi a trasmissione sessuale (sia omosessuale che eterosessuale). Va
pero' fatto osservare che per tali casi attualmente sembra esserci un
minore accesso alle terapie antiretrovirali (vedi paragrafo
precedente). Questo fenomeno e' comunque spiegato in gran parte dal
ritardo nella individuazione della sieropositivita' dei contatti
sessuali come risulta evidenziato da una analisi riportata nel
precedente notiziario (Notiziario dell'istituto Superiore di Sanita',
Vol. 12, N. 6, giugno 1999).
----> Vedere TABELLA di pag. 35 <----
Come evidenziato da alcune simulazioni (con dei modelli matematici)
sull'andamento dei casi di AIDS, la repentina diminuzione di casi
verificatasi negli ultimi tre anni e' difficilmente attribuibile ad
una riduzione delle infezioni da HIV(V). D'altro canto molti studi
osservazionali hanno messo in evidenza, in Italia come in altri paesi
industrializzati, una rapida e ampia diffusione di nuove terapie di
combinazione con piu' farmaci antiretrovirali. L'efficacia di tali
combinazioni si e' confermata anche nel ridurre il rischio di
patologie HIV-correlate e di morte(I, II, III, IV, VII, VIII).
Tali studi hanno inoltre evidenziato che tale effetto e' presente in
tutte le categorie di rischio(1), anche se l'accesso a tali terapie
prima dell'AIDS e' fortemente condizionato dalla conoscenza della
condizione di sieropositivita' HIV(VI) piu' o meno frequente a
seconda della categoria considerata.
Le limitate conoscenze sulla durata dell'effetto delle nuove terapie,
la mancanza di una stima precisa della diffusione dei farmaci
antiretrovirali, e di eventuali differenze nei singoli sottogruppi,
rendono piu' problematica la stima della curva epidemica delle
infezioni da HIV e sottolineano l'importanza dei sistemi di
sorveglianza delle nuove diagnosi di infezione da HIV.
Riferimenti bibliografici
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after AIDS in Italy: the role of new combination antiretroviral
therapies. AIDS 1999, 13:249-255.
II - Porta D, Rapiti E, Forastiere F, Pezzotti P, Perucci CA. Changes
in survival among people with AIDS in Lazio, Italy from 1993 to 1998.
AIDS 1999,13:2125-2132.
III - Palella FJ, Delaney KM, Morman AC et al. Declining morbidity
and mortality among patients with advanced human immunodeficiency
virus infection. N Engl J Med 1998, 338:853-860.
IV - Mocroft A, Vella S, Benfield TL, et al.: Changing patterns of
mortality across Europe in patients infected with HIV-1. LANCET 1998,
352:1725-1730.
V - Rezza G, Pezzotti P, Balducci M. Attualita' sull'andamento
dell'epidemia di AIDS/HIV in Italia. G. Ital. Mal. Infett. 1998,
4:133-136.
VI - Napoli PA, Dorrucci M, Serraino D, et al. Frequency and
determinants of use of antiretroviral and prophylactic therapies
against Pneumocystis carinii Pneumonia (PCP) before AIDS diagnosis in
Italy. European Journal of Epidemiology 1998, 14:41-47.
VII - Egger M, Hirschel B, Francioli P, et al.: Impact of new
antiretroviral combination therapies in HIV infecled patients in
Switzerland: prospective multicentre study. BMJ 1997, 315:1194-1199.
VIII - Detels R, Munoz A, McFarlane G, et al.: Effectiveness of
Polent Antiretroviral Therapy on Time to AIDS and Death in Men With
Known HIV Infection Duration. JAMA, 1998, 280:1497-1503
Note Tecniche
1 - In Italia, la raccolta sistematica dei dati sui casi di Sindrome
da Immunodeficienza Acquisita (AIDS) e' iniziata nel 1982 e, nel
giugno 1984, e' stata formalizzata in un Sistema di Sorveglianza
Nazionale attraverso il quale vengono segnalati i casi di malattia
diagnosticati dalle strutture cliniche del Paese. Con il decreto del
28 novembre 1986 (DM n. 288), l'AIDS e' divenuta in Italia una
malattia infettiva a notifica obbligatoria. Dal 1987, il Sistema di
Sorveglianza e' gestito, dal Centro Operativo AIDS (COA)
dell'Istituto Superiore di Sanita' (ISS). In collaborazione con le
regioni, il COA provvede alla raccolta, all'analisi periodica dei
dati ed alla pubblicazione e diffusione di un rapporto trimestrale.
2 - I criteri di diagnosi di AIDS adottati sono stati, fino al
gennaio 1993, quelli della definizione dell'OMS/CDC 1987. A partire
dal 1 gennaio 1993, la definizione di caso adottata in Italia si
attiene alle indicazioni del Centro Europeo dell'OMS. Quest'ultima
aggiunge altre tre patologie indicative di AIDS: la tubercolosi
polmonare, la polmonite ricorrente e il carcinoma invasivo della
cervice uterina.
3 - L'anno di notifica non coincide necessariamente con l'anno di
diagnosi, ma puo' essere successivo (es: caso diagnosticato nell'anno
1985 ma notificato nel 1990).
4 - La distribuzione temporale dei casi e' influenzata dal ritardo di
notifica, cioe' dal tempo che intercorre dalla data della diagnosi
del caso al momento in cui la notifica perviene al COA. Cio'
determina una sottostima nel numero di nuovi casi, particolarmente
evidente negli ultimi trimestri di diagnosi. Il numero dei casi viene
pertanto corretto attraverso il metodo di correzione messo a
disposizione dal Centro Europeo di Sorveglianza Epidemiologica
(Haisterkamp S. H., Jager J C. & Ruitenberg E. J. et al. 1989.
Correcting reported AIDS incidence: a statistical approach. Stat.
Med, 8: 963-976). Altro elemento, che influenza le reali dimensioni
del fenomeno, e' la sottonotifica dei casi di AIDS, cioe' quella
quota di casi che, non segnalala, sfugge al Sistema di Sorveglianza.
Studi preliminari hanno permesso di stimare per l'Italia un lasso di
sottonotifica vicino al 10%.
5 - In Italia la notifica di decesso per AIDS non e' obbligatoria.
6 - Ad oggi solo alcune regioni Catabria, Campania, Emilia Romagna,
Friuli, Venezia G., Lazio, Liguria, Lombardia, Toscana, Valle D'Aosta
e Veneto effettuano il folloow-up attivo di mortalita' e forniscono
routinariamente tali dati al COA. Per questo motivo nel 1998 il COA,
in collaborazione con il gruppo di ricerca che si occupa dello studio
di mortalita' per AIDS presso il Laboratorio di Epidemiologia e
Biostatistica (LEB) dell'ISS, ha avviato un'indagine attiva (presso
le anagrafi) sullo stato in vita dei casi di AIDS estesa a tutto il
territorio nazionale. L'indagine e' stata condotta per le regioni che
non effettuano routinariamente l'aggiornamento dello stato in vita.
7 - I casi prevalenti in un determinato anno sono tutti quelli
diagnosticati negli anni precedenti, o nello stesso anno, e "vivi"
(anche per un solo giorno dell'anno considerato). A causa del ritardo
di notifica di decesso, il numero dei casi prevalenti riportato per
gli anni piu' recenti va valutato con cautela, poiche' non e'
corretto per i casi di decesso in tali anni.
8 - Le province che hanno un numero di casi residenti maggiore dei
casi segnalati hanno "esportato" casi, in termini assistenziali;
viceversa, quelle con piu' casi segnalati ne hanno "importati". Il
tasso di incidenza (x 100.000 abitanti) per provincia e' calcolato
sul numero di notifiche pervenute al COA nel periodo luglio 1998
giugno 1999.
9 - Le categorie di esposizione hanno un ordine gerarchico che
risponde ai criteri del sistema di sorveglianza europeo dell'AIDS.
Ogni caso e' classificato in un solo gruppo. I soggetti che
presentano rischi multipli sono classificati nel gruppo piu'
importante in termini gerarchici. Infine, vengono effettuate indagini
periodiche per tre diversi gruppi di pazienti alfine di
riclassificarli nelle categorie di esposizione classiche:
a) pazienti che hanno dichiarato di aver avuto soltanto rapporti
eterosessuali con partner che non avevano un fattore di rischio noto;
b) pazienti che hanno avuto una trasfusione;
c) pazienti senza fattore di rischio noto, (categoria "altro non
determinato").
10 - La riattribuzione del fattore di rischio e' stata effettuata
mediante l'uso di un modello matematico che calcolava la probabilita'
di appartenere ad una categoria di trasmissione in base a sesso, anno
di diagnosi ed ai risultati di una precedente indagine condotta dal
COA (v testo).
11 - La categoria di esposizione "contatti eterosessuali" comprende i
soggetti che hanno un partner a rischio dell'altro sesso. Quando e'
nota la sieropositivita' del partner, questa informazione viene
riportata esplicitamente. Sono stati considerati come casi
attribuibili a trasmissione eterosessuale anche i casi con partner
promiscuo che includono i "partner di prostituta" e le prostitute.
12 - I dati relativi alla distribuzione delle patologie
opportunistiche indicative di AIDS fanno riferimento ai quadri
clinici presenti all'esordio della malattia e non a tutte le
patologie diagnosticate durante l'intero decorso clinica. Se
l'esordio e' caratterizzato da piu' di una patologia, ne vengono
conteggiate un massimo di sei occorse entro 60 giorni dalla prima.
13 - Per ogni caso possono essere indicate piu' di una patologia
indicativa di AIDS, pertanto il numero di patologie riportate in un
anno puo' essere superiore al numero di casi segnalati nello stesso
anno.
14 - Le differenze osservabili tra le regioni per cio' che riguarda
la distribuzione dell'AIDS pediatrico risentono anche della diversa
disponibilita' di centri clinici pediatrici sul territorio.