Allegato I

                    RICHIESTA DI REGISTRAZIONE
                   PER LE AZIENDE DI ALLEVAMENTO
                 PRESSO I SERVIZI VETERINARI DELLE
                     AZIENDE SANITARIE LOCALI
                 (art. 14 - comma 1 - D.lg 336/99)

                                            Al Servizio Veterinario
                                            della A.S.L. n°

                                            SEDE

Il sottoscritto.............nato a..................il.............

residente in via/c.so..................Comune di...................

c.f................... in qualità di titolare/legale rappresentante

nell'azienda.......................................................

...........................sita in V...............................

Comune di....................

Specie animale...................con indirizzo produttivo..........

Numero medio di animali detenuti /allevati annualmente.............

                               CHIEDE

ai sensi dell'art. 14 - comma 1 - del D.Ig 336/99, di essere
registrato presso codesto Servizio Veterinario.

Dichiara inoltre che l'azienda ha le seguenti finalità:

[] per autoconsumo;
[] per altri fini; Specificare.....................................


DATA....................                     TIMBRO E FIRMA



Spazio riservato all'ufficio:

- n. Protocollo interno..............data..........codice assegnato