Allegato 2
Ministero della Salute Istituto Superiore di Sanita'
Dipartimento della Laboratorio di Virologia
Prevenzione Registro Nazionale della
Ufficio III Malattia di (Malattie
Profilassi internazionale-OEN) infettive e Creutzfeldt-Jakob
Via Sierra Nevada 60, 00144 Roma e Sindromi Correlate
Fax 06 5994 4242/4320 Viale Regina Elena 299, 00161
e-mail: dpv.oemi@sanita.it Roma
fax 06 4990 3012
e-mail: rest@iss.it
SCHEDA PER LA SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA
DELLA MALATTIA DI CREUTZFELDT-JACOB
Iniziali paziente: sesso
Medico segnalatore:
indirizzo dell'ospedale:
tel:
fax: numero cartella clinica ----------
e-mail: data di nascita del paziente -----
firma del medico segnalatore data di esordio della malattia:---
---------------------------- (mese/anno)
sintomo di esordio:---------------
segnalare la presenza di:
- disturbi psichiatrici nelle prime
fasi della malattia SI () NO ()
- decadimento intellettivo demenza SI () NO ()
- miocolono SI () NO ()
- altri movimenti involontari SI () NO ()
- segni piramidali SI () NO ()
- segni extrapiramidali SI () NO ()
- segni cerebellari SI () NO ()
- segni visivi SI () NO ()
- mutismo acinetico SI () NO ()
- parestesie SI () NO ()
- disestesie dolorose SI () NO ()
- EEG caratteristico* SI () NO () NON ESEGUITO ()
- Esame liquorale (proteina 14-3-3) SI () NO () NON ESEGUITO ()
*(complessi trifasici periodici punta onda, 1-2 c/s. Questo tracciato
compare nella maggior parte dei pazienti con malattia di
Creutzfedt-Jakob. Puo' essere assente nelle fasi iniziali o terminali
della malattia. Qualora l'EEG non fosse tipico, si consigliano
ripetute e prolungate registrazioni)
Altri esami strumentali effettuati
TC CEREBRALE RMN CEREBRALE
SI NO SI NO
Fattori di rischio**
(**esempi: registrazioni EEG con elettrodi corticali, interventi
neurochirurgici, terapia con ormone della crescita di tipo
estrattivo, impianto di dura madre, trapianto di cornea)
--------------------------------
la presente scheda compilata in tutte le sue parti, va inviata
contemporaneamente, a
Ministero della Salute Istituto Superiore di Sanita'
Dipartimento della Laboratorio di Virologia
Prevenzione Registro Nazionale
Ufficio III - Malattie infettive Malattia di
Creutzfeldt-Jakob
Via Sierra Nevada 60, 00144 Roma e Sindromi Correlate
Fax 06 59944242/4320 Viale Regina Elena 299, 00161
e-mail: dpv.oemi@sanita.it Roma
fax 06 4990 3012
e-mail: rest@iss.it