Allegato
Autorita'  per  le  garanzie nelle comunicazioni Dipartimento risorse
umane  e  finanziarie  Centro  direzionale  isola  B5  -  Pal.  Torre
Francesco - 80143 Napoli

                  SEZIONE 1: RIFERIMENTI ANAGRAFICI

    Il sottoscritto ................... nella qualita' di ...........
dell'impresa .............. iscritta alla C.C.I.A.A. di ............
al numero ..........................................................
reg. imprese n. ................. codice fiscale ...................
p. I.V.A. ............ sede legale ............ prov. ..............
via ......................... n. ............... c.a.p. ............
tel. ................ fax .............. E-mail ....................
    Estremi iscrizione ROC: .......................;

                              DICHIARA
ai  sensi  e  per  gli effetti dell'art. ... del decreto ministeriale
....

                     SEZIONE 2: VALORI CONTABILI
                     E CATEGORIE DI APPARTENENZA

    Ammontare complessivo dei ricavi conseguiti: Euro .... (riportare
l'ammontare complessivo dei ricavi del valore della produzione).
    Ammontare  complessivo  dei  ricavi  conseguiti  assoggettati e/o
esenti: Euro ....;
    Categoria  di  appartenenza  prevalente  (per  base  imponibile):
Cat. (indicare  la  lettera  e  la  definizione  di  cui  all'art. 1,
comma 1) ...;
    Calcolo del contributo dello 0.37 per mille:

           ----> vedere schema a pag. 28 della G.U. <----