Allegato
Modello di dichiarazione sostitutiva
                              Autorita' per l'energia elettrica ed il
                              gas - piazza Cavour n. 5 20121 Milano
  Il   sottoscritto   nella   qualita'  di  del  soggetto  giuridico,
consapevole  delle  sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto
del  Presidente  della  Repubblica  28 dicembre  2000, n. 445, per le
ipotesi  di  falsita'  in  atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
dichiara  ai  sensi e per gli effetti del decreto ministeriale quanto
segue:
    sede legale provincia via/piazza n. ... c.a.p.  codice fiscale p.
IVA tel.  fax  e.mail;
attivita' prevalente nel settore dell'elettricita';
attivita' prevalente nel settore del gas;
ammontare complessivo dei ricavi del settore dell'elettricita' ;
ammontare  dei  ricavi  assoggettati  al contributo (aliquota 0,3 per
mille);
ammontare dei ricavi non assoggettati al contributo (1);
ammontare complessivo dei ricavi del settore del gas;
ammontare  dei  ricavi  assoggettati  al contributo (aliquota 0,3 per
mille);
ammontare degli altri ricavi non assoggettati al contributo (1) ;
ammontare dei ricavi in altri settori;
ammontare totale dei ricavi a bilancio;
contributo totale versato;
estremi del versamento: data mediante
    (1):  Fornire nel seguito le motivazioni di non assoggettabilita'
al  contributo  per categoria di ricavo, distintamente per il settore
dell'elettricita' e del gas
    La  presente dichiarazione e' resa ai sensi e per gli effetti del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
    Si  autorizza  il  trattamento  dei dati personali forniti con la
presente  dichiarazione,  nel rispetto delle disposizioni della legge
31 dicembre  1996,  n.  675,  ai soli fini della contribuzione di cui
all'art. 2, comma 38, della legge 14 novembre 1995, n. 481.
      Data .......................
                 Il legale rappresentante ...........................