Allegato 4
                                                           Mod. SSV02

                                             All'AGEA Settore Tabacco
                                                    Via Palestro , 81
                                                                 ROMA
Oggetto:  Richiesta  del  saldo  della  parte  fissa  del premio e lo
svincolo totale della cauzione svincolo N.             del
prestata a garanzia dell'anticipazione di premio, pari a Euro
         , della parte fissa del premio su tabacco gruppo var.
raccolto  2002  - contratto stipulato con l'impresa di trasformazione
                                                       magazzini sito
in                      .
Il sottoscritto                                    nato a
           Prov.      , il         e residente a
Prov.        Via                         n.        CAP       CF/P.IVA
                       a fronte del contratto indicato in oggetto
                               Chiede
a codesta Amministrazione la liquidazione del saldo della parte fissa
del premio e lo svincolo totale della cauzione svincolo N.
del               prestata  a  garanzia dell'anticipazione di premio,
pari   a   Euro                   ,  della  parte  fissa  del  premio
anticipato.
Il  pagamento  dovra' essere effettuato presso la (Istituto Bancario)
                                     cod. ABI          CAB
c/c         .
Si allega copia del documento di riconoscimento
               li'

                        Firma del Produttore