Allegato 5
                                                           Mod. PSC02

                                             All'AGEA Settore Tabacco
                                                    Via Palestro , 81
                                                                 ROMA
Oggetto:  Richiesta  della  parte  fissa  del premio su consegne gia'
effettuate  su  tabacco  gruppo var.        raccolto 2002 - contratto
stipulato con l'impresa di trasformazione
                             magazzini sito in                      .
Il sottoscritto                                    nato a
           Prov.      , il         e residente a
Prov.        Via                         n.        CAP       CF/P.IVA
                       a fronte del contratto indicato in oggetto
                               Chiede
a  codesta  Amministrazione  la  liquidazione  della  parte fissa del
premio  su  consegne  gia'  effettuate  su tabacco gruppo var.
raccolto 2002 - per Kg.            .
Il  pagamento  dovra' essere effettuato presso la (Istituto Bancario)
                                     cod. ABI          CAB
c/c         .
Si allega copia del documento di riconoscimento
               li'
                        Firma del Produttore