ALLEGATO A


Alla Capitaneria di Porto di ......................................
La sottoscritta ditta ................... con sede in..............
via ...............................................................
codice fiscale ............... E partita I.V.A. n. ................
iscritta al n. .... del registro delle imprese di pesca di ........
armatrice del M/p ........................ numero UE ..............
numero di matricola ................. del R.N.M.G. di .............
Dichiara, ai sensi delle leggi n. 15/1968 e n. 127/1997 e ai fini
dell'interruzione tecnica dal ........./......... /2002 al
........./........ /2002 di possedere i requisiti di cui all'art. 10
del decreto ministeriale concernente le misure sociali
d'accompagnamento dell'interruzione tecnica;
di impegnarsi a versare, alle scadenze previste di legge, gli oneri
previdenziali e assistenziali dovuti per i membri dell'equipaggio.
La sottoscritta ditta dichiara altresi' che alla data di inizio
dell'interruzione tecnica risultano imbarcati i sottoindicati
arittimi per i quali chiede il rimborso limitatamente al periodo
d'interruzione tecnica, dei relativi oneri previdenziali ed
assistenziali (*).
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Cognome e nome                 Codice fiscale                  Euro
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a)
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b)
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c)
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La sottoscritta ditta chiede altresi' che le predette somme vengano
accreditate sul conto corrente n. .................................
intestato a ................... presso la Banca ...................
sede di ............................. codice ABI ..................
codice CAB ..................... (**).
La sottoscritta ditta consente, inoltre, ai sensi della legge n.
675/1996, il "trattamento" dei propri dati personali, ivi compresi i
dati sensibili di cui all'art. 22 della legge medesima, per il
conseguimento delle finalita' della presente istanza.
Li', .........../.........../2002
Firma ...........................
Visto, si attesta che il predetto motopeschereccio ha dato inizio
all'interruzione tecnica in data ......../........../2002 e che i
predetti marittimi erano regolarmente imbarcati.
Li' .........../............/2002
Timbro e firma
dell'autorita' marittima
........................
(*) L'armatore se membro dell'equipaggio, deve indicare il suo
nominativo anche nell'elenco degli imbarcati.
(**) Lo schema di domanda sara' opportunamente adeguato dal
richiedente nel caso in cui scelga altre modalita' di
accreditamento.