Allegato B2

Alla Capitaneria di Porto di ......................................
Per il tramite di (*) .............................................
Il sottoscritto (cognome e nome) ..................................
nato a ........... provincia di ........ il ....../........./......
codice fiscale (da indicare obbligatoriamente) ....................
imbarcato sul M/p .................... numero UE ..................
Iscritto al numero di matricola ......... del R.N.M.G. di .........
chiede, in relazione a n. ................... giorni di effettivo
imbarco che maturera' nel periodo di interruzione tecnica, la
corresponsione del minimo monetario garantito ammontante a
complessivi euro ..................................................
Il sottoscritto (cognome e nome) ..................................
chiede altresi' che la predetta somma venga accreditata sul conto
corrente n. ................. intestato a .........................
presso la banca ........................ sede di ..................
codice ABI .................... codice CAB ................... (**)
Il sottoscritto consente, inoltre, ai sensi della legge n. 675/1996,
il "trattamento" dei propri dati personali, ivi compresi i dati
sensibili di cui all'art. 22 della legge medesima, per il
conseguimento delle finalita' della presente istanza.
Li', .........../.........../2002
Firma ...........................
(*)Indicare la cooperativa di pesca o il consorzio scelto come
tramite per la presentazione dell'istanza.
(**) Lo schema di domanda sara' opportunamente adeguato dal
richiedente nel caso in cui scelga altre modalita' di
accreditamento.