Allegato B3

Alla Capitaneria di Porto di ......................................
Per il tramite di (*) .............................................
Il sottoscritto (cognome e nome) ..................................
nato a ........... provincia di ........ il ....../........./......
codice fiscale (da indicare obbligatoriamente) ....................
imbarcato sul M/p .................... numero UE ..................
Iscritto al numero di matricola ......... del R.N.M.G. di .........
chiede, in relazione a n. ................... giorni di effettivo
imbarco che maturera' nel periodo di interruzione tecnica, la
corresponsione del minimo monetario garantito ammontante a
complessivi euro ..................................................
Mandato di assistenza e rappresentanza.
Il sottoscritto (cognome e nome) ..................................
delega il patronato ...............................................
a rappresentarlo ed assisterlo gratuitamente per lo svolgimento
della pratica relativa alle misure sociali d'accompagnamento
all'interruzione tecnica della pesca. Inoltre, avendo ricevuto, a
norma dell'art. 10 della legge n 675/1996, l'informativa sul
"trattamento" dei propri dati personali, ivi compresi i dati
sensibili di cui all'art. 22 della legge medesima, consente il loro
"trattamento" per il conseguimento delle finalita' del presente
mandato e degli scopi statutari del patronato.
Modalita' di pagamento (**)
Assegno circolare .................................................
Accredito sul conto corrente bancario .............................
Accredito sul libretto di risparmio ...............................
Accredito sul conto corrente postale ..............................
Delega per la trattenuta delle quote sindacali.
Il sottoscritto (cognome e nome) ..................................
autorizza la Capitaneria di Porto di ..............................
ad effettuare sulla somma spettante a titolo di minimo monetario in
base alla domanda di corresponsione delle misure, sociali
d'accompagnamento all'interruzione tecnica della pesca la trattenuta
di euro ...........................................................
a titolo di quota associativa da versare alla seguente
organizzazione sindacale ..........................................
Inoltre, avendo ricevuto, a norma dell'art. 10 della legge
n. 675/1996, l'informativa sul trattamento dei propri dati
personali,
consente il loro "trattamento" per le finalita' del presente mandato
e degli scopi statutari del patronato.
Li', .........../.........../2002
                                             Firma ...............
Timbro del patronato e firma dell'operatore autorizzato a ricevere
il mandato ......................
Timbro e firma dell'organizzazione sindacale ......................
(*) Indicare l'ente di patronato scelto come tramite per la
presentazione dell'istanza.
(**) Specificare, in corrispondenza della modalita' di pagamento
prescelta, i dati necessari per l'esecuzione dell'operazione di
accreditamento.