Allegato 1
                                     All'Amministrazione autonoma dei
                                        monopoli di Stato - Divisione
                                        concessioni gioco bingo - Via
                                    della Luce, 34/a-bis - 00153 Roma
    Il sottoscritto ....
nato a .... il ....
rappresentante legale della ....
con sede legale in .... (..........), Via ....
n. ...... titolare della concessione n. .... stipulata in data ....
chiede  l'autorizzazione a svolgere le funzioni di sala-master di cui
all'art. 16 del decreto direttoriale del ...................
    A tal fine dichiara che:
      1)  il  proprio circuito di bingo intersala e' costituito da n.
...... sale, e da n. ........ postazioni di gioco;
      2) l'attivita' ha inizio il ...........................;
      3)  il referente della sala-master per tutte le ore di apertura
e: ........ .... (Nome e cognome, recapito telefonico fisso e mobile,
numero di fax, e mail)
e allega la seguente documentazione:
      4) descrizione del progetto del sistema utilizzato per il bingo
simultaneo intersala e per il bingo accumulato intersala;
      5)  dichiarazioni  di  partecipazione  alle  partite  di  bingo
intersala, sottoscritte dai rappresentanti legali delle sale;
      6)  dichiarazione  dell'importo  posto a garanzia del pagamento
dei premi;
      7)  l'atto  sottoscritto  con  le sale che partecipano al bingo
intersala,  con  indicazione  del  rispettivo numero di postazioni di
gioco.
      .............. addi' ...................
                           Firma ....