Allegato 2
Schema di cartella sanitaria del donatore di sangue e/o emocomponenti
                               PARTE A
                    Dati anagrafici del donatore

    Nome    e   cognome   ...................   luogo   e   data   di
nascita...............   sesso  M  F  residente  a...................
via......................
                            Questionario
    E' attualmente in buona salute?....
    Ha   sofferto   o  soffre  di  malattie  allergiche,  autoimmuni,
dell'apparato   respiratorio,   gastrointestinale,   osteoarticolare,
tumori  maligni,  tubercolosi,  diabete,  convulsioni e/o svenimenti,
attacchi   epilettici,   episodi  febbrili  o  sindromi  influenzali,
malattie  cardiovascolari,  ipertensione,  malattie infettive, ittero
e/o    epatite,    malattie    renali,    ematologiche,   reumatiche,
tropicali?.... .... ....
    Ha   avuto   gravidanza   o   interruzione   di   gravidanza?....
Quando?........
    E' in gravidanza?....
    Sta   facendo  terapie  farmacologiche  o  e'  in  cura  dal  suo
medico?....
    Ha  ingerito  di  recente  (meno  di  5  giorni) aspirina o altri
analgesici?....
    Ha notato perdita ingiustificata di peso negli ultimi tempi?....
    Ha sofferto di febbri di natura ignota?....
    Ha notato ingrossamento delle ghiandole linfatiche?....
    E' dedito all'alcool?....
    E'  stato recentemente sottoposto a vaccinazioni? .... Quale?....
Quando?....
    Ha letto e compreso le informazioni sull'AIDS, l'epatite virale e
le altre malattie trasmissibili?....
    Ha mai assunto sostanze stupefacenti?....
    Ha  mai avuto comportamenti sessuali a rischio di trasmissione di
malattie infettive?....
    E'  mai  risultato  positivo  ai test per l'epatite B e/o C e per
l'AIDS?....
    Ha  mai avuto rapporti sessuali con un partner risultato positivo
ai test per l'epatite B e/o C e/o per l'AIDS?....
    In  famiglia vi sono stati casi di malattia di Creutzfeldt Jakob,
di   insonnia   familiare   mortale,  di  demenza,  di  encefalopatie
spongiformi?....
    Ha  ricevuto  somministrazioni  di  ormoni  della  crescita  o di
estratti ipofisari?....
    Ha  recentemente  fatto  viaggi ed ha soggiornato all'estero?....
Dove?....
    Quando?.... Per quanto tempo?....
    Le e' mai stato indicato di non donare sangue?....
    E'  mai  stato  sottoposto  a  trapianto  di organi, tessuti o di
cellule?........ Quando?....
Dall'ultima donazione e comunque negli ultimi quattro mesi:
    E'  stato  sottoposto  ad  interventi  chirurgici?.... Quale?....
Quando?....
    Ha effettuato indagini endoscopiche?....
    Ha effettuato procedure che comportino l'uso di catetere?....
    Ha effettuato cure odontoiatriche?....
    Si e' sottoposto a tatuaggi?....
    Si  e'  sottoposto a foratura delle orecchie o di altra parte del
corpo?....
    Si e' sottoposto ad agopuntura?....
    E'  stato sottoposto a trasfusione di sangue o di emocomponenti o
a somministrazione di emoderivati?....
    Si  e'  ferito  accidentalmente con una siringa o altri strumenti
contaminati dal sangue?....
    E'  stato  accidentalmente  esposto  ad  una contaminazione delle
mucose con il sangue?....
    Ha attivita' o hobby rischiosi?....
  Da quante ore ha effettuato l'ultimo pasto?

                               PARTE B
    Valutazione delle condizioni di salute del candidato donatore
............................................................
    Note anamnestiche rilevanti/raccordo anamnestico .... ....
............................................................

                               PARTE C
     Requisiti fisici per l'accettazione del candidato donatore

Sangue intero.
    Eta'.... Peso (Kg).... Pressione arteriosa (mmHg) max.... min....
Frequenza (batt/min)....
    Emoglobina (g/dl).... Ematocrito (%)....
Emocomponenti
    Eta'.... Peso (Kg).... Pressione arteriosa (mmHg) max.... min....
Frequenza (batt/min)....
    Emoglobina (g/dl).... Ematocrito (%)....
    Protidemia (g/dl).... Quadro elettroforetico....
    Piastrine (/mmc).... PT(%)....
    PTT(sec).... Leucociti (/mmc)....
    Volume complessivo emocomponenti raccolti (ml)....
    Hb post-donazione (g/dl)....
    Piastrine post-donazione (/mmc)....
    Altri esami a giudizio del medico:
      ECG....
      RX torace....
      Altro..................................................

                               PARTE D
                        Giudizio di idoneita'

    Idoneo alla donazione di....
    Volume proposto per la donazione (ml)....
    Sospeso temporaneamente per i seguenti motivi....
    Periodo di sospensione....
    Prossimo controllo....
    Sospeso definitivamente per i seguenti motivi....
    Firma del medico responsabile della selezione....

                               PARTE E
     Consenso alla donazione e al trattamento dei dati personali

    Il   sottoscritto   dichiara   di  aver  visionato  il  materiale
informativo  sull'AIDS ed altre malattie infettive trasmissibili e di
averne  compreso  compiutamente  il  significato, di aver risposto in
maniera  veritiera  ai  quesiti posti nel questionario, essendo stato
correttamente   informato  sul  significato  delle  domande  in  esso
contenute,  di  essere  consapevole  che  le informazioni fornite sul
proprio  stato  di salute e sui propri stili di vita costituiscono un
elemento fondamentale per la propria sicurezza e per la sicurezza del
ricevente   il  sangue  donato,  di  aver  ottenuto  una  spiegazione
dettagliata  e comprensibile sulla procedura di prelievo proposta, di
essere  stato posto in condizione di fare domande ed eventualmente di
rifiutare  il  consenso, di non aver donato nell'intervallo minimo di
tempo  previsto per la procedura di donazione proposta, di sottoporsi
volontariamente  alla  donazione  e  che nelle 24 ore successive alla
donazione non svolgera' attivita' o hobby rischiosi.
    Autorizza  altresi' il personale della struttura trasfusionale al
trattamento   dei  propri  dati  personali  e  sanitari,  secondo  le
modalita' previste dalla normativa vigente.

      Data ........................

                          Firma del donatore ........................

                               PARTE F
      Esami obbligatori ad ogni donazione e controlli periodici

    Esami obbligatori ad ogni donazione....
    Esami immunoematologici....
    Esami per il donatore periodico....