Allegato 1
PROTOCOLLO DI STUDIO «PSOCARE: TRATTAMENTO DELLA PSORIASI CON FARMACI
SISTEMICI IN ITALIA»
Premessa.
Gli esiti a lungo termine del trattamento per una condizione
cronica come e' la psoriasi rimangono scarsamente definiti. Il
problema sembra farsi particolarmente rilevante con l'introduzione,
in tempi recenti, di un gruppo di farmaci ad azione selettiva su
specifici target nella sequenza di eventi immunologici descritti come
importanti nella patogenesi della psoriasi, i cosiddetti farmaci
«biologici». Si tratta di un gruppo eterogeneo di molecole con
attivita' di modulazione della funzione dei linfociti T (alefacept e
efalizumab) o di inibizione del tumor necrosis factor alfa
(infliximab e etanercept). Per il loro impiego rimangono da
precisare:
1) il mantenimento dell'efficacia a lungo termine;
2) i tassi di insorgenza di resistenze;
3) la frequenza di eventuali fenomeni di rebound alla
sospensione del farmaco;
4) l'efficacia comparativa rispetto alle opzioni terapeutiche
disponibili e l'utilita' di eventuali strategie di combinazione;
5) il profilo di tossicita' a lungo termine, i tassi di
reazioni avverse non frequenti ma clinicamente rilevanti (incidenza
inferiore ad un caso per 1000 soggetti trattati) e le eventuali
interazioni farmacologiche.
Riconoscendo l'importanza del problema, nell'ambito dell'Agenzia
italiana del farmaco si e' deciso di avviare un programma di ricerca
che coinvolgesse le strutture dedicate alla gestione clinica della
psoriasi in Italia e valutasse fin dalle prime fasi della loro
commercializzazione i profili di efficacia/sicurezza dei nuovi
farmaci registrati per il trattamento della psoriasi. Al fine di
rendere sistematico il processo di valutazione post-marketing e
riconoscendo i limiti delle conoscenze disponibili, analogamente a
quanto proposto in altri progetti come il progetto Cronos ed Antares,
la rimborsabilita' dei farmaci di nuova immissione sul mercato viene
vincolata alla loro prescrizione nel contesto del programma teste'
menzionato. Lo sviluppo e coordinamento del programma che ha preso il
nome di «progetto Psocare» vede coinvolto un gruppo polidisciplinare
composto da rappresentanti dell'Agenzia, rappresentanti delle
societa' scientifiche, dell'accademia e di associazioni di pazienti.
Fasi del progetto.
Il progetto Psocare prevede le seguenti fasi:
1. Censimento delle attivita' assistenziali per la psoriasi in
Italia. Tale censimento e' stato condotto negli ultimi mesi del 2004
adottando la scheda riportata in allegato 1. I dati ottenuti offrono
una descrizione delle modalita' con cui l'assitenza per la psoriasi
viene fornita in Italia con particolare attenzione per le strutture
pubbliche e convenzionate.
2. Definizione, sulla base delle informazioni ottenute dal
censimento, delle caratteristiche organizzativo-strutturali che
debbono essere soddisfatte da un centro di riferimento per la
psoriasi che aderisca al programma Psocare. I seguenti aspetti sono
stati considerati essenziali (a) presenza di un ambulatorio dedicato
che assicuri continuita' assistenziale con un medico responsabile;
(b) disponibilita' di un servizio di fototerapia con cabine e lampade
UVB ed UVA; (c) disponibilita' a condividere raccomandazioni per la
gestione clinica della psoriasi e ad adottare modalita' di studio con
periodica trasmissione di dati al centro di coordinamento Psocare.
Sulla base delle caratteristiche sopra richiamate spettera' alle
regioni identificare i centri da inserire nel progranma Psocare. Ai
centri identificati dalle regioni, verra' fornita una «username» ed
una «password» che permetteranno l'accesso al sito del progetto
Psocare cosi' da poter adempiere alle modalita' operative richieste
dal protocollo operativo dello stesso progetto.
3. Avvio del programma di outcome research nell'ambito della
rete di centri clinici sopra definiti.
Programma di outcome research.
Il programma di outcome research riguarda la psoriasi
moderata-severa che richieda trattamenti sistemici. Il disegno
adottato e' quello di uno studio di coorte che prevede una prima
registrazione dei pazienti ed un follow up della durata iniziale di
tre anni.
Pazienti eleggibili.
Sono eligibili tutti i pazienti consecutivi con psoriasi
moderata-severa che ricevano per la prima volta nel corso della
propria malattia, la prescrizione di uno dei seguenti trattamenti
sistemici per la psoriasi: fotochemioterapia (PUVA terapia
sistemica), ciclosporina, acitretina, metotrexate, efalizumab,
etanercept o qualsiasi altro nuovo trattamento sistemico utilizzato
specificamente per la psoriasi. I criteri per giudicare circa la
gravita' della malattia sono riportati nell'allegato 2.
Ingresso dei pazienti nello studio.
L'ingresso dei pazienti nello studio corrisponde al momento di
prima prescrizione di un nuovo trattamento sistemico per la psoriasi
come indicato nella sezione precedente. All'ingresso, verra'
compilata una scheda on-line di registrazione del paziente (allegato
3). Al completamento della procedura di registrazione verra'
assegnato in modo automatico ed univoco un codice al paziente. Tale
codice dovra' essere indicato in una carta (Psocard) che seguira' il
paziente in tutti i successivi spostamenti nell'ambito delle
strutture sanitarie. La rimborsabilita' dei farmaci di nuova
immissione sul mercato, allo stato attuale, efaizumab ed etanercept,
potra' essere vincolata alla loro prescrizione nel contesto del
programma teste' menzionato.
Follow-up.
I pazienti registrati verranno seguiti periodicamente nel tempo,
anche nel caso sospendano il trattamento sistemico prescritto, per
tutta la durata dello studio. Il follow-up prevede controlli dopo 8,
16, 32, 52, 88, 104 e 208 settimane. Una scheda di follow up
(allegato 4) verra' compilata a tali tempi ed ogni qual volta si
renda necessaria una modifica del trattamento sistemico o vengano
riportati eventi avversi gravi che richiedano l'intervento dello
specialista.
Raccolta delle informazioni.
Le informazioni saranno raccolte dai medici partecipanti al
progetto, utilizzando un database disponibile on-line (remote data
capture), che prevede svariati controlli di qualita' interni e
protezioni per la confidenzialita' dei dati. Come gia' indicato, per
l'accesso riservato, ai centri partecipanti al progetto ed ai
responsabili regionali verra' fornita una «username» ed una
«password».
Il sito che ospita la scheda di raccolta dati fornira' vari
aggiornamenti relativi al progetto, oltre a svariate news e risposte
a quesiti ricorrenti.
Le informazioni raccolte riguardano, in particolare, i seguenti
aspetti:
1) eta' del paziente alla diagnosi della psoriasi, andamento
della malattia nel tempo, precedenti trattamenti effettuati;
2) altre diagnosi rilevanti ricevute dal paziente;
3) gravita' della psoriasi all'ingresso del paziente nello
studio, esami effettuati e dosaggio del farmaco prescritto per la
psoriasi;
4) aggiornamento periodico sui trattamenti ricevuti e
sull'andamento della psoriasi;
5) possibili eventi avversi associati al trattamento;
6) ricoveri ospedalieri e visite specialistiche effettuate.
I criteri suggeriti per valutare la risposta ai trattamenti sono
riportati nell'allegato 5.
Collaborazioni.
E' evidente, come il programma richieda una collaborazione attiva
da parte dei medici di medicina generale. Questa collaborazione
riguarda, in particolare: (a) l'informazione del paziente onde
evitare false aspettative e richieste di trattamento non motivate;
(b) l'identificazione di pazienti candidabili ad un trattamento
sistemico; (c) la collaborazione con la rete ospedaliera nel
monitoraggio della malattia, degli eventi avversi e di patologie
concomitanti. La collaborazione dei medici di medicina generale sara'
assicurata con una adeguata informazione da parte del centro
specialistico di riferimento locale.
Non va, infine, trascurata la collaborazione con le associazioni
dei pazienti. Verranno, in particolare, sviluppati e valutati, in
collaborazione con tali associazioni, materiali di
informazione/educazione rivolti ai pazienti. Le associazioni
potranno, inoltre, svolgere un utile ruolo di monitoraggio,
segnalando aspetti dell'assistenza che possono essere ottimizzati e
migliorati.
Monitoraggio ed analisi dei dati.
Periodicamente verra' valutata la corretta compilazione delle
schede. Ogni sei mesi si prevede di condurre e divulgare analisi
descrittive sulle informazioni raccolte. Al termine dello studio
verranno condotte analisi tanto descrittive quanto relative ai
fattori prognostici, alla survavibility dei farmaci ed ai motivi di
cessazione dei trattamenti, ai tassi di incidenza di eventuali
reazioni avverse, ai fattori predittivi le risposte ai differenti
trattamenti.