Allegato
                              Al    Ministero    della    salute    -
                              Dipartimento  per  la  sanita' pubblica
                              veterinaria,   la   nutrizione   e   la
                              sicurezza  degli  alimenti  (ex Ufficio
                              XIV  -  DGVA) - Piazza G. Marconi, 25 -
                              00144 Roma
    Il sottoscritto.... rappresentante
della  impresa....  con  sede legale in .... via/piazza.... n. ......
telefono         ....fax....partita        IVA        o        codice
fiscale....
                              Comunica
ai  sensi  dell'art.  15  del decreto del Presidente della Repubblica
19 maggio  1958,  n. 719, modificato dal decreto del Presidente della
Repubblica  2  agosto  2004,  n.  230,  che  intende utilizzare nella
produzione  della  bibita  analcolica  denominata:  ....  la seguente
sostanza  (indicare il nome scientifico): .... ...., presente con una
percentuale  indicativa  del:  ....,  che  si  dichiara  idonea  alla
alimentazione umana e alla preparazione di una bevanda analcolica;
a tal fine si forniscono le seguenti informazioni tecniche: .... ....
e/  o  (ove  necessario)  si segnala la disponibilita' della seguente
documentazione scientifica: ....
    La    bibita    e'   prodotta   nello   stabilimento   di:   ....
....
    Allega alla presente:
      documentazione (eventuale).
        Data, .........................
                              Firma                                 e
timbro.............................