Allegato B-bis
DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA
Parte prima
Art. 21 dell'Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei
rapporti con i Medici veterinari di cui all'Accordo per la disciplina
dei rapporti con i medici specialisti ambulatoriali, veterinari e le
altre professionalita' sanitarie del 23 marzo 2005 come integrato
dall'Accordo per l'applicazione della norma finale n. 6 del 1° marzo
2006.
Bollo
AL COMITATO ZONALE DI ....
Il sottoscritto dott. ...., nato a .... (prov.
.........................) il ............... M F Codice
fiscale .... comune di residenza .... (prov.
.........................) indirizzo via .... n. .......... c.a.p.
.................... telefono .............................
Recapito professionale nel comune di .... (prov.
.........................) via .... n. .......... c.a.p.
.................... telefono .............................
Chiede di essere incluso nella graduatoria
secondo quanto previsto dall'Accordo collettivo nazionale per la
disciplina dei rapporti con i Medici specialisti ambulatoriali,
veterinari ed altre professionalita' (Biologi, Chimici, Psicologi),
ex art. 8 del decreto legislativo n. 502/1992, e successive
modificazioni - di .... per i medici veterinari a valere per l'anno
..............., relativa alla provincia di .........................
nel cui ambito territoriale intende ottenere incarico.
A tale fine acclude alla presente la seguente documentazione:
a) autocertificazione informativa;
b) n. .......... documenti relativi ai titoli in suo possesso,
valutbili ai fini della graduatoria predetta e specificati nel
prospetto interno.
Chiede che ogni comunicazione venga indirizzata presso:
la propria residenza, il domicilio sotcoindicato:
c/o .... comune .... provincia .........................
indirizzo .... n. .......... c.a.p. ....................
Data ....
Firma .... per esteso
Avvertenze importanti:
I documenti comprovanti il possesso dei titoli dichiarati devono
essere in regola con le norme sull'imposta di bollo e le disposizioni
di legge vigenti.
Ai fini dell'attribuzione del relativo punteggio, la
documentazione allegata deve essere tale da poterne consentire la
valutazione e non si terra' conto di quella dalla quale non e'
possibile dedurre i dati di valutazione o di quella mancante rispetto
a quanto dichiarato dall'aspirante.
Se la domanda e' presentata personalmente al competente ufficio
del Comitato zonale, la firma deve essere apposta all'atto della sua
presentazione, avanti al dipendente addetto a riceverla. Se,
viceversa, la domanda e' presentata da un terzo o inviata per posta,
deve essere gia' sottoscritta dall'interessato ed accompagnata dalla
fotocopia non autenticata di un documento di identita' in corso di
validita' del sottoscrittore.
Parte seconda
AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA
Il sottoscritto dott. ...., nato a .... (prov.
.........................) il ............... M F Codice
fiscale .... comune di residenza .... (prov.
.........................) indirizzo via .... n. .......... c.a.p.
.................... telefono .............................
Recapito professionale nel comune di .... (prov.
.........................) via .... n. .......... c.a.p.
.................... telefono .............................
Dichiara, ai sensi e agli effetti della legge n. 15/1968, e
successive modificazioni
1. di essere laureato in medicina veterinaria con voto ....
presso l'Universita' di .... in data ...............
2. Di essere abilitato all'esercizio della professione di medico
veterinario nella sessione presso l'Universita' di ....
3. Di essere iscritto all'Albo professionale dei medici
veterinari presso l'Ordine provinciale/regionale di .... dal
...............
4. Di essere in possesso delle seguenti specializzazioni:
in .... conseguita il ............... presso l'Universita' di
.... con voto ...............;
in .... conseguita il ............... presso l'Universita' di
.... con voto ..............;
in .... conseguita il ............... presso l'Universita' di
.... con voto ...............;
in .... conseguita il .............. presso l'Universita' di
.... con voto ...............
5. Di essere in possesso dei seguenti dottorati di ricerca:
in .... con decreto ministeriale del ...............;
in .... con decreto ministeriale del ...............;
in .... con decreto ministeriale del ...............;
in .... con decreto ministeriale del ...............
6. Di avere/non avere (1) subito provvedimenti disciplinari da
parte delle competenti Commissioni di disciplina previste
dall'attuale o dai precedenti Accordi.
Di essere/non essere (1) soggetto ad alcun provvedimento
restrittivo di natura disciplinare comminato dall'Ordine ....
In caso affermativo, specificare il provvedimento disciplinare:
7. di essere nella seguente posizione:
a) avere/non avere (1) un rapporto di lavoro subordinato presso
qualsiasi ente pubblico o privato con divieto di libero esercizio
professionale;
b) esercitare/non esercitare (1) la professione medica con
rapporto di lavoro autonomo retribuito forfetariamente presso enti o
strutture sanitarie pubbliche o private non appartenenti al Servizio
sanitario nazionale e che non adottino le clausole normative ed
economiche dell'Accordo collettivo nazionale;
c) essere/non essere (1) titolare di un rapporto convenzionale
disciplinato dal decreto del Presidente della Repubblica n. 119/1988,
e successive modificazioni o di apposito rapporto instaurato ai sensi
dell'art. 8, comma 5, del decreto legislativo n. 502/1992, e
successive modificazioni e integrazioni;
d) essere/non essere (1) proprietario, comproprietario, socio,
azionista, gestore, amministratore, direttore, responsabile di
strutture convenzionate con il S.S.N., ai sensi del decreto del
Presidente della Repubblica n. 120/1988, e successive modificazioni,
o accreditate ai sensi dell'art. 8 del decreto legislativo n.
502/1992, e successive modificazioni e integrazioni;
e) operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in presidi,
stabilimenti o istituzioni private convenzionate o accreditate con le
aziende per l'esecuzione di prestazioni specialistiche effettuate in
regime di autorizzazione sanitaria ai sensi dell'art. 43 della legge
n. 833/1978 e dell'art. 8-ter del decreto legislativo n. 229/1999.
8. Di avere svolto la seguente attivita' professionale nella
branca, come sostituto, incarico provvisorio e a tempo determinato:
Branca .... Asl ............... ore .......... sett. .... dal
............... al ...............;
Branca .... Asl ............... ore .......... sett. .... dal
............... al ...............;
Branca .... Asl ............... ore .......... sett. .... dal
............... al ...............;
Branca .... Asl ............... ore .......... sett. .... dal
............... al ...............;
Branca .... Asl ............... ore .......... sett. .... dal
............... al ...............;
Branca .... Asl ............... ore .......... sett. .... dal
............... al ...............;
Branca .... Asl ............... ore .......... sett. .... dal
............... al ...............
9. Di avere svolto la seguente attivita' professionale in
qualita' di medico veterinario (1) presso strutture del S.S.N.,
comuni, province, regioni, Istituti universitari, Istituti
zooprofilattici, Enti privati equiparati:
dal ............... al ............... presso .... per n. ore
settimanali ...............;
nel servizio di .... con la qualifica di .... dal
............... al ............... presso .... per n. ore settimanali
...............;
nel servizio di .... con la qualifica di .... dal
............... al ............... presso .... per n. ore settimanali
...............;
nel servizio di .... con la qualifica di .... dal
............... al ............... presso .... per n. ore settimanali
...............;
Note (2)
....;
....;
....;
....;
....
Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di
dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
afferma che quanto sopra corrisponde al vero.
Il sottoscritto dichiara altresi', di essere informato, ai sensi
e per gli effetti dell'art. 10 della legge n. 675/1996, e successive
modificazioni, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche
con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del presente
procedimento.
Data ....
Firma .... per esteso
(1) cancellare la parte che non interessa;
(2) spazio utilizzabile qualora non fosse sufficiente quello
riservato alle notizie richieste;
N.B. La presente antocertificazione informativa, con le appropriate
modificazioni, e' utilizzabile anche per le comunicazioni, ai
comitati di cui all'art. 24, relative alle modificazioni nel proprio
stato di servizio.