Allegato 1
All'Istituto  Superiore di Sanita - Viale Regina Elena n. 299 - 00161
            Roma - Telefono 06/49901 Telefax 06/49387118
Oggetto della richiesta: Visione/Copia di atti e documenti
    1.  Il/la  sottoscritto/a:  cognome  nome luogo e data di nascita
residenza recapito telefonico documento d'identificazione
    2. Amministrazione richiedente (nel caso sia un'amministrazione a
effettuare la richiesta di accesso) ufficio di appartenenza
      Motivo della richiesta
      Indicazione dell'interesse alla visione/copia
    3.   Soggetto   rappresentato   e   indicazione   dei  poteri  di
rappresentanza  (nel  caso  di  richiesta  d'accesso effettuata da un
soggetto rappresentante) .
      Motivo della richiesta
      Indicazione dell'interesse alla visione/copia
      Generalita'  dell'accompagnatore  ed  estremi  del documento di
identificazione
      Documenti allegati a sostegno della richiesta
                               Chiede
    1) di prendere visione dei seguenti documenti amministrativi:
    2) di ottenere copia dei seguenti documenti: secondo le modalita'
e le tariffe indicate da codesto Istituto.
    Indirizzo per le comunicazioni:
    Informativa  ai  sensi  dell'art.  13  del decreto legislativo n.
196/2003:  Dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti
saranno   trattati,   con   strumenti   cartacei   e/o   informatici,
esclusivamente  nell'ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
Data
                        Firma del richiedente