ASSICURAZIONE VOLONTARIA PRESSO IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
    AI SENSI DELLA CONVENZIONE ITALO-SVEDESE DI SICUREZZA SOCIALE
 
SCHEDA STATISTICA
                                               Prima iscrizione (___)
                                            Conferma iscrizione (___)
  A) Parte da compilare a cura dell'iscritto
   Cognome  ........................................................
   Nome ............................................................
   Luogo di nascita ................................................
   Data di nascita  ................................................
   Nazionalita' ....................................................
   Domicilio all'estero ............................................
                          Localita'                      Stato
   Professione  ....................................................
   Codice fiscale italiano  ........................................
   Residenza in Italia comune di.............via..................
Familiari a carico:
Cognome e nome  Data di nascita  Rapporti di parentela  Eventuali
                                                         redditi
.............. ...............  .....................  ..........
..............  ...............  .....................  ..........
..............  ...............  .....................  ..........
                                                  Firma dell'iscritto
                                               ......................
 
 B) Parte da compilare a cura dell'ufficio
   La domanda di iscrizione e' stata presentata in data ............
                               Timbro della USL ....................
 
                                   Firma del funzionario responsabile
                                   ..................................