ALLEGATO
 
ASSICURAZIONE VOLONTARIA PRESSO IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE AI
   SENSI DELLA CONVENZIONE ITALO-SVEDESE DI SICUREZZA SOCIALE.
 
Scheda statistica
                                               PRIMA ISCRIZIONE (   )
                                            CONFERMA ISCRIZIONE (   )
  A) PARTE DA COMPILARE A CURA DELL'ISCRITTO
   Cognome  ........................................................
   Nome ............................................................
   Luogo di nascita ................................................
   Data di nascita  ................................................
   Nazionalita' ....................................................
   Domicilio all'estero ............................................
                                 Localita'           Stato
   Professione  ....................................................
   Codice fiscale italiano  ........................................
   Residenza in Italia: Comune di..................................
Via ................................................................
   Familiari a carico:
   Cognome         data           rapporti di       eventuali
   e nome       di nascita         parentela         redditi
...........   ...............    ..............   ...............
...........   ...............    ..............   ...............
...........   ...............    ..............   ...............
 
                                 Firma dell'iscritto
                               ........................
 
  B) PARTE DA COMPILARE A CURA DELL'UFFICIO
La domanda di iscrizione e' stata presentata in data  ..............
   Timbro della USL  ................................................
 
                           Firma del funzionario responsabile
                           ..................................