................. 
    (data) 
 
                                      Al Ministero dell'agricoltura e 
                                   delle foreste - Direzione generale 
                                  della tutela economica dei prodotti 
                                  agricoli - Divisione III - ROMA 
Tramite ............................................................ 
                    (organo regionale) (provincia) 
 
Oggetto:  Richiesta  di  autorizzazione  per  gli  stabilimenti   che
intendono utilizzare burro tal quale per la  produzione  di  prodotti
della formula (1)........... 
   Il sottoscritto 
...................... nato  a.......................................
 in data................................... e domiciliato .......... 
via .................................................. in qualita' di 
legale rappresentante 
 ----------------------- titolare della ditta ...................... 
      titolare 
con sede in .................................. registrata o  iscritta
 presso ............................................................ 
                                Chiede 
di essere autorizzato ad utilizzare burro tal quale senza aggiunta di
rivelatori acquistato o aggiudicato ai sensi del regolamento  CEE  n.
570/88 nello stabilimento di......................................... 
registrato o iscritto .............................................. 
sito in.............................. via .......................... 
per la produzione diretta dei prodotti di cui alla formula........... 
...............(1). 
   A tal fine dichiara che dispone: 
    1) di impianti tecnici adeguati ad incorporare una quantita' pari
ad almeno 5 tonnellate di burro al mese; 
    2) di locali  che  consentono  di  isolare  ed  indentificare  le
eventuali scorte di materie grasse non butirriche; 
   Si impegna inoltre: 
    1) nel periodo di lavorazione del burro acquistato o  aggiudicato
ai sensi del regolamento CEE n. 570/88 ad utilizzare almeno.......... 
........(2); 
    2) a tenere in permanenza i registri bollati e vidimati ai  sensi
degli articoli 10 e 11 del decreto ministeriale...................; 
    3) a predisporre secondo le modalita' stabilite  all'art.  6  del
decreto      ministeriale...................................       in
collaborazione  con  gli  organi  di  controllo   il   programma   di
fabbricazione ed inviarlo al  predetto  organo  di  controllo  almeno
sette giorni prima della  lavorazione  di  ogni  singola  partita  di
burro; 
    4) a comunicare  almeno  sette  giorni  prima  dell'inizio  della
lavorazione il quantitativo di burro aggiudicato o acquistato; 
    5) a sottostare ai controlli; 
    6)  ad  adempiere  a  tutti  gli  altri  obblighi  previsti   dal
regolamento CEE n. 570/88 e dal presente decreto. 
   Considerato che nello stabilimento  si  trasformano  prodotti  che
usufruiscono  di  un  aiuto  e  di  una  riduzione  di   prezzo,   il
sottoscritto............................ si impegna a: 
    5) a tenere separatamente i registri previsti al  punto  2  della
presente domanda; 
    6) a lavorare in fasi successive i prodotti suddetti. 
   Nel confermare  quanto  sopra  esposto,  si  resta  in  attesa  di
comunicazioni in merito. 
    In fede, 
                  Firma:............................................. 
   Visto: 
    
                                ______
(1)  Indicare la formula che interessa (A, B, C, o D) ed i tipi di
prodotti che saranno  fabbricati,  con  riferimento  alle  sottovoci,
della nomenclatura combinata.

    
   (2) Qualora si  intenda  optare  per  il  periodo  annuale  dovra'
inserirsi la seguente frase: "45 tonnellate di burro l'anno". 
   Qualora si intenda optare per il periodo mensile dovra'  inserirsi
la seguente frase: "5 tonnellate di burro al mese".