ALLEGATO A
All'assessorato alla sanita' della regione ......................
OGGETTO: Domanda di inclusione nella graduatoria della regione.......
............. per il conferimento degli incarichi presso le strutture
del Servizio sanitario nazionale ai sensi dell'accordo nazionale con
i chimici ambulatoriali.
Il sottoscritto dott. ..........................................
nato a .................... (prov. di.............................)
il................... residente in
................................ (prov. di.........................)
via............................ n. .............. c.a.p. ............
.... tel. ................ laureato in...............................
..., iscritto all'ordine dei chimici in data.........................
........, chiede, ai sensi del vigente accordo collettivo nazionale
per i chimici ambulatoriali di essere incluso per l'anno.............
... nella graduatoria relativa alla regione................. nel cui
ambito territoriale intende ottenere incarico ambulatoriale.
A tal fine dichiara di essere in possesso dei titoli e requisiti
indicati nell'allegato foglio notizie ed acclude idonea
documentazione.
Data........................
Firma..........................
-------------------------------------------------------
(3/4) Foglio notizie da allegare alla domanda di inclusione nella
graduatoria per l'anno.......
(3/4) Foglio notizie da compilare annualmente da parte dei chimici
incaricati
Il sottoscritto (cognome)...................................
(nome) ............................................................
nato il...................... a
.................................... (prov. di......................)
con recapito professionale in
............................ via...................... n. ..........
c.a.p. ................. tel. ......................
Dichiara
di possedere i seguenti titoli:
A) TITOLI ACCADEMICI
1) Laurea:
laurea in.............................. con voto..................
.. conseguita il........................ presso l'Universita' di.....
........................;
2) Specializzazioni:
specializzazione in........................ conseguita il ......
presso l'Universita' di.............................;
specializzazione in........................ conseguita il ......
presso l'Universita' di.............................;
specializzazione in........................ conseguita il ......
presso l'Universita' di.............................;
3) Libere docenze:
docenza in................................. conseguita il.........
.......
presso l'Universita' di.............................;
docenza in................................. conseguita il.........
.......
presso l'Universita' di.............................
B) TITOLI DI STUDIO
Corsi di perfezionamento o di aggiornamento in una delle
discipline di cui all'elenco allegato B o altra disciplina attinente
alla professione di chimico, di durata non inferiore a 30 ore,
documentati da attestazione di presenza e di profitto (non sono
valutabili i corsi di aggiornamento obbligatori per contratto o
convenzione). I corsi sono valutabili se organizzati dal Servizio
sanitario nazionale o da universita'. Alle medesime condizioni sono
altresi' valutabili i corsi tenuti da organizzazioni sanitarie
private, purche' preventivamente accreditati con atto formale
dell'Ordine nazionale dei chimici e tale circostanza risulti
nell'attestato finale.
Corso in ........................ seguito dal.....................
al ........................ per complessive ore....................
presso...........................;
corso in ........................ seguito dal.....................
al ........................ per complessive ore....................
presso...........................;
corso in ........................ seguito dal.....................
al ........................ per complessive ore....................
presso...........................
C) TITOLI DI CARRIERA
1) Servizio prestato in qualita' di chimico presso ................:
dal.................... al.................. presso ............
con la qualifica di..........................;
dal.................... al.................. presso ............
con la qualifica di..........................;
dal.................... al.................. presso ............
con la qualifica di..........................;
dal.................... al.................. presso ............
con la qualifica di...........................
2) Idoneita' in pubblici concorsi:
concorso a......................... presso ......................
D) TITOLI PROFESSIONALI E DI SERVIZIO
Attivita' professionale successiva all'iscrizione all'albo
professionale.
1) Presso laboratori gestiti da amministrazioni pubbliche o
equiparate:
denominazione........................... localita' ..............
dal.............................. al.............................;
denominazione........................... localita' ..............
dal.............................. al.............................;
denominazione........................... localita' ..............
dal.............................. al.............................;
denominazione........................... localita' ..............
dal.............................. al..............................
2) Presso laboratori di analisi privati:
denominazione........................... localita' ..............
dal.............................. al.............................;
denominazione........................... localita' ..............
dal.............................. al..............................
E) ANZIANITA' DI ISCRIZIONE ALL'ORDINE CON DECORRENZA DAL
............................................
Dichiara ancora di (barrare la voce che interessa):
a) Aver rapporto di lavoro subordinato presso enti od organismi
pubblici o privati con divieto di libero esercizio professionale SI -
NO
b) Avere impegni settimanali per un orario pari o superiore a
quello stabilito dal contratto collettivo ex art. 47 della legge n.
833/78 per il personale a tempo pieno del S.S.N. SI - NO
c) Operare a qualsiasi titolo in case di cura o presidi privati
convenzionati con le UU.SS.LL. della regione SI - NO
d) Essere titolare di un rapporto di convenzione esterna
con UU.SS.LL. SI - NO
e) Avere una qualsiasi forma di cointeressenza diretta o
indiretta con case di cura private o con laboratori di analisi
chimico-cliniche e biologiche SI - NO
f) Essere titolare di incarico disciplinato dal presente accordo
nell'ambito di altra regione SI - NO
Dichiara altresi'
di percepire indennita' di rischio in base ad altro accordo
lavorativo SI - NO
(in caso di risposta affermativa indicare il tipo di attivita' svolta
e la misura dell'indennita' percepita) ............................
Dichiara infine
di percepire ad altro titolo: quote di caro-vita SI - NO
indennita' integrativa speciale SI - NO
Data ..............................................................
Firma ............................................................
Il sottoscritto allega la documentazione in regola con le norme
vigenti in materia di imposta di bollo e comprovante quanto da lui
dichiarato nel presente foglio notizie:
1) ............................................................
2) ............................................................
3) ............................................................
4) ............................................................
5) ............................................................
6) ............................................................
7) ............................................................
8) ............................................................
9) ............................................................
10) ............................................................
11) ............................................................
12) ............................................................
Data...........................
Firma per esteso...........................
N.B. - Il presente foglio notizie, se utilizzato per le
comunicazioni che annualmente i titolari d'incarico devono fornire ai
sensi dell'art. 7, deve essere inviato all'unita' sanitaria locale e
all'assessorato regionale alla sanita' competenti.
Parte di provvedimento in formato grafico