DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Art. 4 legge 4 gennaio 1968, n. 15)
Io sottoscritto (a) ............................................
avanti a (b) ......................................................
Dichiaro:
1) ..............................................................
....................................................................;
2) ..............................................................
....................................................................;
3) ..............................................................
....................................................................;
4) ..............................................................
....................................................................;
5) ..............................................................
Letto, confermato e sottoscritto.
(Localita' e data) ................................................
IL DICHIARANTE
(c) ............................................................
(d) ............................................................
(e) ........................................................
Attesto che il dichiarante sig. (f) ............................
identificato (g) ..................................................
ha, previa ammonizione sulla responsabilita' penale cui puo' andare
incontro in caso di dichiarazione mendace, resa o sottoscritta in mia
presenza la suestesa dichiarazione.
(Luogo e data)....................
(h) Il ..........................................................
(i) ............................................................
Timbro d'ufficio
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(a) Cognome e nome, data e luogo di nascita, residenza
anagrafica e abitazione del dichiarante.
(b) Cognome, nome e qualifica del pubblico ufficiale
che riceve la dichiarazione.
(c) Firma per esteso e leggibile.
(d) Firma per esteso e leggibile dei 2 testi
fidefacienti eventualmente intervenuti per
l'identificazione del dichiarante.
(e) Intestazione dell'ufficio.
(f) Nome e cognome del dichiarante.
(g) Modalita' di identificazione: tipo del documento di
identita' ed estremi ovvero generalita' dei testimoni ed
estremi dei loro documenti di identita', ovvero conoscenza
diretta.
(h) Qualifica del pubblico ufficiale e tra parentesi,
nome e cognome dello stesso.
(i) Firma per esteso del pubblico ufficiale.
__________________
Fonte: Circolare Presidenza del Consiglio dei Ministri prot. n.
778/8/8/1 del 21 ottobre 1968 "Istruzioni per l'applicazione della
legge 4 gennaio 1968, n. 15, recante norme sulla documentazione
amministrativa e sulla legalizzazione e autenticazione di firme".
__________________
FAC-SIMILE DISTINTA DELLE IMPORTAZIONI DI VACCHE E GIOVENCHE DIVERSE
DA QUELLE DESTINATE ALLA MACELLAZIONE (Reg. CEE n. 1706/88 del 13
giugno 1988).
Bolla Voce Stat. Origine Quantita'
n. Data doganale doganale e prov. capi
Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilita' civile
e penale, che i dati sopra riportati sono veritieri e si impegna a
mantenere a disposizione dell'Amministrazione, per eventuali
controlli, la relativa documentazione originale (bolle doganali di
importazione).
Firma e qualifica
_____________________________
N.B. - I dati di cui sopra debbono riferirsi
esclusivamente alle importazioni effettuate a valere sui
quantitativi previsti dai regolamenti CEE n. 1598/85
dell'11 giugno 1985, n. 1726/86 del 26 maggio 1986, n.
1867/87 del 25 giugno 1987.