Io  sottoscritto  (a)..............................  in nome e per
conto della ditta ..................................................
avanti a (b)  ......................................................
                               dichiaro
   che la merce di cui al certificato di esportazione n.  ..........
del.............................. :
    (1) (se si tratta di esportazione diretta o indiretta verso Paesi
terzi) ha lasciato  il  territorio  doganale  della  Comunita'  entro
sessanta  giorni  dal giorno dell'accettazione della dichiarazione di
esportazione;
    (2)  (se  si  tratta  di  esportazione  diretta  o  indiretta con
destinazione obbligatoria) ha lasciato il territorio geografico della
Comunita'  entro  sessanta  giorni dal giorno dell'accettazione della
dichiarazione  di  esportazione  ed  ha  raggiunto  la   destinazione
prevista;
    (3) (se si tratta di prefinanziamento della restituzione):
      a)  e' stata assoggettata al regime del prefinanziamento, sotto
controllo  della  competente  dogana,  in  attesa  della   definitiva
esportazione della merce stessa;
      b)  e'  stata  esportata  dopo  l'assoggettamento al regime del
prefinanziamento;
   che   tutta   la   documentazione   relativa  alle  operazioni  di
esportazione sopraindicate  e'  disponibile  presso  l'intendenza  di
finanza di Roma, ufficio centralizzato dei prelievi agricoli.
Letto, confermato e sottoscritto
(localita' e data)..............
 
                                              Il dichiarante
 
                                  (c) ..............................
                                  (d) ..............................
                                  (e) ..............................
  Attesto che il dichiarante sig. (f) ..............................
identificato (g)  ..................................................
ha,  previa  ammonizione sulla responsabilita' penale cui puo' andare
incontro in caso di dichiarazione mendace, resa o sottoscritta in mia
presenza la suestesa dichiarazione.
   Localita' e data ................................................
                                   (h) Il ..........................
                                   (i)  ............................
                          (timbro d'ufficio)
 
_____________

              (a)  Cognome e nome, data e luogo di nascita, residenza
          anagrafica e abitazione del dichiarante.
              (b)  Cognome,  nome  e qualifica del pubblico ufficiale
          che riceve la dichiarazione.
              (c) Firma per esteso e leggibile.
              (d)   Firma  per  esteso  e  leggibile  dei  due  testi
          fidefacienti      eventualmente       intervenuti       per
          l'identificazione del dichiarante.
              (e) Intestazione dell'ufficio.
              (f) Nome e cognome del dichiarante.
              (g) Modalita' di identificazione: tipo del documento di
          identita' ed estremi ovvero generalita'  dei  testimoni  ed
          estremi  dei loro documenti di identita', ovvero conoscenza
          diretta.
              (h)  Qualifica del pubblico ufficiale e, tra parentesi,
          nome e cognome dello stesso.
              (i) Firma per esteso del pubblico ufficiale.