Allegato 3
                        FAC-SIMILE DI DOMANDA
               PER L'AUTORIZZAZIONE DI CUI ALL'Art. 4
                              Al   Ministero  dell'ambiente  e  della
                              tutela  del  territorio - Direzione per
                              la  protezione della natura Via Capitan
                              Bavastro 174 00154 - Roma
    Il   sottoscritto....   legale   rappresentante  della  ditta....
iscritta  alla camera di commercio di.... con numero...., partita IVA
n.  ....  con sede legale in Via/Piazza.... n. ........ comune di....
provincia....   c.a.p.....  con  stabilimento  in  Via/Piazza....  n.
........  comune  di....  provincia.... c.a.p....., con telefono....,
fax...., email....,
    Richiede l'autorizzazione quale struttura di riconfezionamento di
caviale ai sensi del decreto...................
    A tal fine allega la seguente documentazione e i seguenti dati:
      t) il  possesso  dei  requisiti  in  materia  di  sanita' degli
alimenti;
      u) la  quantita' di caviale e la provenienza dello stesso con i
documenti   giustificativi,   presenti  in  magazzino  alla  data  di
presentazione della domanda;
      v) le  copie  dei  registri,  di  cui  al  decreto ministeriale
8 gennaio  2002  del  Ministro  dell'ambiente opportunamente vidimate
dall'Ufficio  certificazione  CITES  territorialmente  competente del
Corpo forestale dello Stato.
        Data....
                                                            Firma....