Allegato 1
MODALITA' TECNICHE DI ESECUZIONE
DELL'ELETTROENCEFALOGRAMMA
1) Parametri strumentali.
Nell'accertamento della condizione di cessazione irreversibile di
tutte le funzioni dell'encefalo, in concomitanza con i parametri
clinici riportati in art. 3, deve essere evidenziata l'assenza di
attivita' elettrica cerebrale definita come assenza di «attivita'
elettrica di origine cerebrale spontanea e provocata, di ampiezza
superiore a 2 microVolts su qualsiasi regione del capo per una durata
continuativa di 30 minuti».
2) Metodologia strumentale analogica.
La condizione di assenza di attivita' elettrica cerebrale deve
essere accertata con la seguente metodologia:
Utilizzazione di almeno 8 elettrodi posti simmetricamente sullo
scalpo, secondo il Sistema 10-20 Internazionale, in modo da esplorare
tutte le aree cerebrali (Fp2, C4, T4, O2, Fp1, C3, T3, O1).
Le derivazioni possono essere bipolari con distanza
interelettrodica non inferiore a 10 cm e/o monopolari (con elettrodi
di riferimento biauricolare).
Le impedenze elettrodiche devono essere comprese fra 0.1 e 10
KOhms.
L'amplificazione deve essere di 2 microVolts/mm e la
calibrazione con deflessione positiva o negativa di 5 mm per un
segnale di 10 microVolts.
Nel corso della registrazione vanno utilizzate almeno due
costanti di tempo (di 0.1 e 0.3 sec.).
Durante l'esame va ripetutamente valutata la reattivita' nel
tracciato elettroencefalografico a stimolazioni acustiche e
dolorifiche.
La durata di ciascuna registrazione elettroencefalografica deve
essere di almeno 30 minuti.
Le registrazioni elettroencefalografiche vanno effettuate su
carta o su supporto digitale, al momento della determinazione della
condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni
dell'encefalo e ripetute alla fine del periodo di osservazione.
3) Metodologia strumentale digitale.
Il segnale EEG, viene registrato con derivazione monopolare e
puo' essere contemporaneamente visualizzato con derivazioni bipolari
o referenziali e con montaggi diversi da quello di acquisizione.
Questo consente di superare il problema della distanza
interelettrodica di 10 cm nei bambini e nei neonati qualora le
dimensioni del capo lo ponessero., comunque il montaggio adottato per
la valutazione deve rispettare la distanza interelettrodica.
L'elettrodo di riferimento puo' essere biauricolare, oppure
intermedio fra Fz e Cz (Fz').
La modalita' di registrazione digitale richiede una frequenza di
campionamento non inferiore a 128 campioni al secondo e conversione
analogico/digitale ad almeno 12 Bit., con la programmazione del
segnale massimo in ingresso di 200 microVolts.
Si consiglia l'uso di un Filtro Antialiasing analogico.
La visualizzazione del segnale sul monitor deve essere gestita da
una Scheda Grafica con almeno 1024x 768 punti di definizione.
Nella modalita' digitale l'acquisizione del segnale e' a banda
aperta, i filtri consigliati per la visione del segnale sono:
HFF (High Frequency Filter): 70 Hz;
LFF (Low Frequency Filter): 0.5 Hz.
Le registrazioni effettuate con modalita' digitale devono essere
archiviate su supporto inalterabile magnetico od ottico in duplice
copia.
L'elettroencefalografo deve avere la possibilita' di convertire i
files delle registrazioni in un formato tale da consentire la loro
visualizzazione su ogni sistema elettroencefalografico o su personal
computer.
A differenza della modalita' di registrazione analogica, per la
registrazione digitale non si richiede la trascrizione dei tracciati
su carta. E' tuttavia raccomandato che l'elettroencefalografo
permetta la stampa dei tracciati su supporto cartaceo (anche a fogli
singoli) con una risoluzione di almeno 300 punti/inch.
4) Accorgimenti tecnici.
Poiche' artefatti provenienti dall'ambiente di registrazione e/o
dal paziente in esame possono essere responsabili di attivita'
ritmica, pseudoritmica o sporadica che si riflette su ogni elettrodo
registrante posto sullo scalpo, occorre, su di un totale di non meno
8 canali di registrazione, dedicare:
un canale di registrazione all'elettrocardiogramma, registrato
con i seguenti parametri: filtri LFF: 0.1 Hz; HFF: 10-20 Hz e segnale
massimo in ingresso di 3200 microVolts.
Un canale di registrazione dell'attivita' bioelettrica derivata
da regioni extracefaliche (es. sul dorso della mano), registrato con
i seguenti parametri strumentali: filtri LFF: 0.5 Hz; HFF: 70 Hz e
segnale massimo in ingresso di 400 microVolts
Qualora sia necessario e' utile sospendere momentaneamente il
funzionamento degli apparati di rianimazione e di monitorizzazione.
In caso siano presenti artefatti muscolari di grado tale che
possano mascherare l'attivita' cerebrale sottostante o di simularla,
creando quindi problemi di interpretazione, si consiglia di ripetere
la registrazione dopo somministrazione di farmaci ad attivita'
ultrabreve che bloccano la funzionalita' della placca neuromuscolare.
5) Personale addetto.
L'esecuzione delle indagini elettroencefalografiche deve essere
effettuata da tecnici di neurofisiopatologia sotto supervisione
medica.
6) Osservazioni finali
Allorche' la valutazione dell'assenza di attivita' elettrica
cerebrale sia inficiata da elementi artefattuali documentati ed
ineliminabili si puo' fare ricorso ad indagini di flusso ematico,
secondo le linee guida per l'applicazione degli accertamenti del
flusso ematico encefalico.
I potenziali evocati somatosensitivi ed acustici a breve latenza
possono essere valutati in aggiunta alla metodologia succitata,
secondo le raccomandazioni della Federazione Internazionale di
Neurofisiologia Clinica (1999), tradotte e pubblicate dalla Societa'
Italiana di Neurofisiologia Clinica (2002). Essi possono essere
eseguiti nella fase di diagnosi di morte, quale complemento
dell'indagine elettroencefalografica, specie in presenza di fattori
concomitanti di grado tale da interferire sul quadro clinico
complessivo, ma non costituiscono una valutazione alternativa al
rilievo del flusso ematico cerebrale.