ALLEGATO 1
                                                 (Versamenti mensili)
Codice azienda  ....................................................
Periodo di conferimento (mese ed anno)  ............................
                                           Data,...................
                                    Al  Ministero  dell'agricoltura e
                                  delle foreste - Direzione  generale
                                  della tutela economica dei prodotti
                                  agricoli  -  Div.  III  -  Via   XX
                                  Settembre, 20 - 00187 ROMA
   Il sottoscritto  ................................................
in qualita' di  ....................................................
azienda ............................................................
sita in ............................................................
   Dichiara  sotto  la  propria  responsabilita'  che  da registro di
magazzino, tenuto a norma dell'art. 4  del  decreto-legge  16  giugno
1978,  n.  282,  il  latte  acquistato  o  raccolto  direttamente dai
produttori, escluso quello importato da altri Paesi CEE od acquistato
da  altre  imprese che hanno provveduto al versamento del prelievo di
corresponsabilita', risulta il seguente:
  Unita'                                    Totale
di misura       Quantita'     Quantita'     importo        Data di
(kg Hl Lt)      raccolta      soggetta      versato      versamento
.........       .........   A) ........     ........      ..........
                            B) ........
   Si allega copia della ricevuta di versamento.
                                                  Firma
                                       ............................
      -----------
    A): latte soggetto a prelievo con aliquota intera.
    B): latte soggetto a prelievo con aliquota ridotta.