ALLEGATO 3
                                                 (Versamenti annuali)
Codice azienda  ....................................................
                                           Data,....................
                                  Al   Ministero  dell'agricoltura  e
                                  delle foreste - Direzione  generale
                                  della tutela economica dei prodotti
                                  agricoli  -  Div.  III  -  Via   XX
                                  Settembre, 20 - 00187 ROMA
   Il sottoscritto  ................................................
in qualita' di  ....................................................
azienda ............................................................
sita in ............................................................
   Dichiara  sotto  la  propria  responsabilita'  che  da registro di
magazzino, tenuto a norma dell'art. 4  del  decreto-legge  16  giugno
1978,  n.  282,  il  latte  acquistato  o  raccolto  direttamente dai
produttori, escluso quello importato da altri Paesi CEE od acquistato
da altre imprese che hanno gia' provveduto al versamento del prelievo
di corresponsabilita', risulta il seguente:
    Periodo        Unita'
di conferimento   di misura         Quantita'          Quantita'
                 (kg Hl Lt)         raccolta           soggetta
Gennaio......    .........          .........        A) .........
                                                     B) .........
Febbraio.....    .........          .........        A) .........
                                                     B) .........
Marzo........    .........          .........        A) .........
                                                     B) .........
Aprile.......    .........          .........        A) .........
                                                     B) .........
Maggio.......    .........          .........        A) .........
                                                     B) .........
Giugno.......    .........          .........        A) .........
                                                     B) .........
Luglio.......    .........          .........        A) .........
                                                     B) .........
Agosto.......    .........          .........        A) .........
                                                     B) .........
Settembre....    .........          .........        A) .........
                                                     B) .........
Ottobre......    .........          .........        A) .........
                                                     B) .........
Novembre.....    .........          .........        A) .........
                                                     B) .........
Dicembre.....    .........          .........        A) .........
                                                     B) .........
   Importo  versato L. ....... data del versamento...................
   Si allegano:
    1) copia della ricevuta del versamento;
    2) copia del bilancio.
                                                      Firma
                                               .....................
_________
    A): latte soggetto a prelievo con aliquota intera.
    B): latte soggetto a prelievo con aliquota ridotta.
                            ______________