ALLEGATO 5
          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
   Il sottoscritto (a)  ............................................
avanti a (b)  ......................................................
                               Dichiaro
   di  essere  titolare di un quantitativo di riferimento disponibile
(quota) per le consegne, ai sensi dell'art. 5-quater del  regolamento
(CEE) n. 804/68, non superiore a 60.000 kg;
   di aver prodotto nella mia azienda sita in localita' ............
comune.................................. provincia  ................
il latte che verra' consegnato a  ..................................
e per il quale richiedo l'applicazione del prelievo ridotto.
   Letto, confermato e sottoscritto.
(Localita' e data)  ................................................
                                                      Il dichiarante
                                             c) ....................
                                             d) ....................
                                             e) ....................
   Atteso che il dichiarante sig. (f) ..............................
identificato (g)  ............................ ha, previa ammonizione
sulla  reponsabilita'  penale  cui  puo'  andare  incontro in caso di
dichiarazione  mendace,  resa  o  sottoscritta  in  mia  presenza  la
suestesa dichiarazione.
                 (Luogo e data).....................................
                                             h) ....................
                                             i) ....................
                                               Timbro d'ufficio
_____________
    (a) cognome e nome, data e luogo di nascita, residenza anagrafica
e abitazione del dichiarante;
    (b)  cognome,  nome e qualifica del pubblico ufficiale che riceve
la dichiarazione;
    (c) firma per esteso e leggibile;
    (d)  firma  per  esteso  e  leggibile  dei due testi fidefacienti
eventualmente intervenuti per l'identificazione del dichiarante;
    (e) intestazione dell'ufficio;
    (f) nome e cognome del dichiarante;
    (g) modalita' di identificazione: tipo del documento di identita'
ed estremi ovvero generalita'  dei  testimoni  ed  estremi  dei  loro
documenti di identita', ovvero conoscenza diretta;
    (h)  qualifica  del  pubblico  ufficiale e, tra parentesi, nome e
cognome dello stesso;
    (i) firma per esteso del pubblico ufficiale.