ALLEGATO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (Art. 4 della legge 4 gennaio 1968, n. 15) Io sottoscritto (a) ............................................ avanti a (b) ...................................................... Dichiaro di aver effettuato nel triennio 1987-89 le importazioni di giovenche e vacche, diverse da quelle destinate alla macellazione, di cui ai regolamenti CEE numeri 1726/86, 1867/87, 1706/88 e 1787/89 risultanti dalle bollette doganali che vengono elencate nella seguente distinta: ==================================================================== Bolletta Data Nomenclatura Descrizione Quantita' numero combinata merce in capi Letto, confermato e sottoscritto. (Localita' e data) ................................................ Il dichiarante (c) ...................... (d) ...................... (e) ...................... Attesto che il dichiarante sig. (f) .............................. identificato (g) .................................................. ha, previa ammonizione sulla responsabilita' civile e penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace, resa o sottoscritta in mia presenza la suestesa dichiarazione. (Luogo e data).............................. (h) Il................. (i).................... Timbro d'ufficio (a) Cognome e nome, data e luogo di nascita, residenza anagrafica e abitazione del dichiarante. (b) Cognome, nome e qualifica del pubblico ufficiale che riceve la dichiarazione. (c) Firma per esteso e leggibile. (d) Firma per esteso e leggibile dei due testi fedefacienti eventualmente intervenuti per l'identificazione del dichiarante. (e) Intestazione dell'ufficio. (f) Nome e cognome del dichiarante. (g) Modalita' di identificazione: tipo del documento di identita' ed estremi ovvero generalita' dei testimoni ed estremi dei loro documenti di identita', ovvero conoscenza diretta. (h) Qualifica del pubblico ufficiale e, tra parentesi, nome e cognome dello stesso. (i) Firma per esteso del pubblico ufficiale.