Mod. A
 
                                    (data) ...................
 
ISTANTE MAGGIORENNE
 
                                All'Unita' sanitaria locale
                                Commissione medica per l'accertamento
                                delle invalidita' civili
                                .....................................
 
         .l. sottoscritt............................................
                                  cognome                nome
 
nat.... a ................................... il ...................
residente in ............... c.a.p. ...... via/piazza ..............
..................... n. .... stato civile ............. professione
........................ tel. .................
 
                                CHIEDE
 
di  essere  sottoposto ad accertamenti sanitari, ai sensi dell'art. 1
della    legge    15    ottobre    1990,    n.    295,     per     il
riconoscimento/aggravamento dell'invalidita' quale:
 
*   INVALIDO CIVILE - ai sensi della legge 30 marzo 1971, n. 118, e
                      successive modificazioni ed integrazioni;
*   CIECO CIVILE    - ai sensi della legge 27 maggio 1970, n. 382, e
                      successive modificazioni ed integrazioni;
*   SORDOMUTO       - ai sensi della legge 26 maggio 1970, n. 381, e
                      successive modificazioni ed integrazioni;
 
al fine di ottenere a termine delle leggi citate:
*   pensione
*   assegno mensile
*   aggravamento
*   indennita' di accompagnamento - ai sensi della legge 11 febbraio
    1980, n. 18 e successive modificazioni ed integrazioni
*   indennita' speciale per ciechi parziali
*   indennita' di comunicazione per sordi prelinguali
*   collocamento al lavoro
*   protesi e/o ausili
*   esenzioni "tichet" sulle prestazioni sanitarie
*   altro ...............................
 
Avvertenze:   barrare  con  una  X  la  casella  corrispondente  alla
prestazione richiesta.
 
   Ai  fini  di cui sopra, consapevole delle sanzioni civili e penali
cui puo' andare incontro  in  caso  di  dichiarazione  mendace  o  di
esibizione  di  atti  falsi  o contenenti dati non piu' rispondenti a
verita', giusta il disposto dell'art. 26 della legge 4 gennaio  1968,
n. 15, DICHIARA:
a) di essere nat. .... a .......................... il .............
b) di essere cittadin. ... italian. ..
c) di essere residente in ..........................................
d) che le infermita' per le quali richiede il riconoscimento
   dell'invalidita' civile non dipendono da causa di guerra,
   di lavoro o di servizio.
          Si   impegna   a   dare  immediata  comunicazione  di  ogni
variazione agli Organi competenti.
     Allega alla presente domanda:
 - il certificato medico attestante la natura delle infermita'
   invalidanti rilasciato in data ............... dal dottor
   .......................................
 - altra documentazione integrativa ................................
   .................................................................
 
                                       ..............................
                                                  firma (1)
 
                                       ...........................(2)
 
AVVERTENZE:
1)  La  dichiarazione  di  cui  non sa o non puo' firmare deve essere
sottoscritta in presenza del dichiarante da  due  testimoni  idoneiai
sensi dell'art. 5 della L. 11 maggio 1971, n. 390.
"Dichiarante impossibilitato a firmare": (causa dell'impedimento)
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
1  TESTIMONE .............................. nato a .................
il ............... residente in ................. via/piazza .......
.............................. n. ... c.a.p. ....... Documento .....
...................... n. ................ rilasciato ..............
il ............ da .................................................
FIRMA ........................................
 
2  TESTIMONE .............................. nato a .................
il ............... residente in ................. via/piazza .......
.............................. n. ... c.a.p. ....... Documento .....
...................... n. ................ rilasciato ..............
il ............ da .................................................
FIRMA ........................................
 
2)  Qualora  il  richiedente sia stato dichiarato "inabilitato" (art.
145  cod.  civ.),  la  domanda  deve   essere   redatta   e   firmata
dall'interessato  con  l'assistenza del curatore (art. 8 L. 4.1.1986,
n. 15) allegando copia autenticata del relativo  atto  di  nomina  da
parte della competente autorita' giudiziaria;
 
NOTA BENE
        Il   certificato  medico  da  allegare  necessariamente  alla
domanda deve esprimere la diagnosi con chiarezza e precisione e  deve
contenere:
- per gli invalidi civili, i dati necessari per consentire
  l'individuazione delle minorazioni ed infermita' che determinano
  la totale o parziale riduzione della capacita' lavorativa;
- per l'indennita' di accompagnamento, la dicitura "persona
  impossibilitata a deambulare senza l'aiuto permanente di un
  accompagnatore" oppure "persona che necessita di assistenza
  continua non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani
  della vita";
- per la valutazione dell'aggravamento dell'invalidita' e delle
  condizioni visive, di cui all'art. 11 del D.-L. 23 novembre 1988,
  n. 509, ampia motivazione delle cause che hanno originato le
  modificazioni del quadro clinico preesistente;
- per i ciechi civili, l'indicazione dell'eventuale residuo visivo
  in ciascun occhio, con relativa correzione;
- per i sordomuti, l'indicazione che la sordita' non e' di natura
  esclusivamente psichica.
      Si  ricorda  che  ove  il  certificato  medico  non contenga le
suddette indicazioni, la domanda intesa ad  ottenere  le  provvidenze
previste  dalla  legge e' presa in esame ed ha effetto dal momento in
cui  tale  certificato  sia  stato  completato  con  le   indicazioni
richieste.