Mod. B
(data) ...................
ISTANTE MINORE ANNI 18 O INTERDETTO
All'Unita' sanitaria locale
Commissione medica per l'accertamento
delle invalidita' civili
.....................................
.l. sottoscritt............................................
cognome nome
nat.... a ................................... il ...................
residente in ............... c.a.p. ...... via/piazza ..............
.................. n. ..... tel. ............. nella sua qualita' di
............................... (tutore o rappresentante legale) del
.......................................... (interdetto o minore di
anni 18) nat. ... a ................................. il ...........
residente in ............................. via/piazza ..............
...................... n. ... c.a.p. ....... codice fiscale ........
....................... CHIEDE, che il predetto, venga sottoposto ad
accertamenti sanitari, ai sensi dell'art. 1 della legge 15 ottobre
1990, n. 295, per il riconoscimento/aggravamento dell'invalidita'
quale:
* INVALIDO CIVILE - ai sensi della legge 30 marzo 1971, n. 118, e
successive modificazioni ed integrazioni;
* CIECO CIVILE - ai sensi della legge 27 maggio 1970, n. 382, e
successive modificazioni ed integrazioni;
* SORDOMUTO - ai sensi della legge 26 maggio 1970, n. 381, e
successive modificazioni ed integrazioni;
al fine di ottenere a termine delle leggi citate:
* pensione
* assegno mensile
* aggravamento
* indennita' di accompagnamento - ai sensi della legge 11 febbraio
1980, n. 18 e successive modificazioni ed integrazioni
* indennita' speciale per ciechi parziali
* indennita' di comunicazione per sordi prelinguali
* indennita' di frequenza - ai sensi della legge 11 ottobre 1990,
n. 289
* collocamento al lavoro
* protesi e/o ausili
* esenzioni "tichet" sulle prestazioni sanitarie
* altro ...............................
Avvertenze: barrare con una X la casella corrispondente alla
prestazione richiesta.
Ai fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni civili e penali
cui puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di
esibizione di atti falsi o contenenti dati non piu' rispondenti a
verita', giusta il disposto dell'art. 26 della legge 4 gennaio 1968,
n. 15, DICHIARA che il sopra menzionato minorato:
a) e' nat. .... a .......................... il ....................
b) e' cittadin. ... italian. ......
c) e' residente in .................................................
d) che le infermita' per le quali richiede il riconoscimento
dell'invalidita' civile non dipendono da causa di guerra,
di lavoro o di servizio.
Si impegna a dare immediata comunicazione di ogni
variazione agli Organi competenti.
Allega alla presente domanda:
- il certificato medico attestante la natura delle infermita'
invalidanti rilasciato in data ............... dal dottor
.......................................
- documentazione attestante l'iscrizione o la frequenza del minore
a trattamenti terapeutici o riabilitativi, a corsi scolastici o a
centri di formazione o di addestramento professionale ( solo per i
richiedenti l'indennita' di frequenza ai sensi della legge
11.10.1990, n. 289);
- altra documentazione integrativa .................................
..................................................................
..........................
firma (1 - 2)
AVVERTENZE:
1) La dichiarazione di cui non sa o non puo' firmare deve essere
sottoscritta in presenza del dichiarante da due testimoni idoneiai
sensi dell'art. 5 della L. 11 maggio 1971, n. 390.
"Dichiarante impossibilitato a firmare": (causa dell'impedimento)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 TESTIMONE .............................. nato a .................
il ............... residente in ................. via/piazza .......
.............................. n. ... c.a.p. ....... Documento .....
...................... n. ................ rilasciato ..............
il ............ da .................................................
FIRMA ........................................
2 TESTIMONE .............................. nato a .................
il ............... residente in ................. via/piazza .......
.............................. n. ... c.a.p. ....... Documento .....
...................... n. ................ rilasciato ..............
il ............ da .................................................
FIRMA ........................................
2) Specificare la qualita' rivestita (legale rappresentante o tutore
- art. 8 L. 4.1.1968, n. 15).
NOTA BENE
Il certificato medico da allegare necessariamente alla
domanda deve esprimere la diagnosi con chiarezza e precisione e deve
contenere:
- per gli invalidi civili, i dati necessari per consentire
l'individuazione delle minorazioni ed infermita' che determinano
la totale o parziale riduzione della capacita' lavorativa;
- per l'indennita' di accompagnamento, la dicitura "persona
impossibilitata a deambulare senza l'aiuto permanente di un
accompagnatore" oppure "persona che necessita di assistenza
continua non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani
della vita";
- per la valutazione dell'aggravamento dell'invalidita' e delle
condizioni visive, di cui all'art. 11 del D.-L. 23 novembre 1988,
n. 509, ampia motivazione delle cause che hanno originato le
modificazioni del quadro clinico preesistente;
- per i ciechi civili, l'indicazione dell'eventuale residuo visivo
in ciascun occhio, con relativa correzione;
- per i sordomuti, l'indicazione che la sordita' non e' di natura
esclusivamente psichica.
Si ricorda che ove il certificato medico non contenga le
suddette indicazioni, la domanda intesa ad ottenere le provvidenze
previste dalla legge e' presa in esame ed ha effetto dal momento in
cui tale certificato sia stato completato con le indicazioni
richieste.