ALLEGATO A
Schema di domanda in carta legale per l'iscrizione nel ruolo
nazionale dei periti assicurativi, ai sensi dell'art. 5 della
legge 17 febbraio 1992, n. 166.
RACCOMANDATA A.R.
Al Ministero dell'industria, del
commercio e dell'artigianato -
Direzione generale delle
assicurazioni private e di
interesse collettivo - Ruolo
nazionale periti assicurativi - Via
Campania, 59/ c - 00187 ROMA
Il sottoscritto................................. (cognome e nome),
nato a......................., il ...................................
residente in.............................................. (c.a.p.),
via.................................................................,
in possesso del titolo di studio di..................................
........................................................... , codice
fiscale n.................................................., operante
in..................................................................
(indirizzo completo della sede operativa), con funzioni di consulente
del giudice o quale perito di ufficio presso il tribunale di.........
(eventuale), chiede di essere iscritto nel ruolo nazionale dei periti
assicurativi, ai sensi dell'art. 5 della legge 17 febbraio 1992, n.
166.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
a) di essere cittadino italiano (o di rientrare in uno dei casi
previsti dalla lettera a) dell'art. 5, primo comma, della legge 17
febbraio 1992, n. 166);
b) di godere dei diritti civili;
c) di essere residente in......................................,
via.............................................., c.a.p. ..........;
d) di non aver riportato condanne per i delitti previsti alla
lettera c) dell'art. 5 della legge n. 166/92;
e) di essere in possesso del diploma di scuola media secondaria
superiore di indirizzo tecnico di....................................
(o di laurea in.....................................................;
f) di aver superato la prova di idoneita' prevista alla lettera
e), primo comma, dell'art. 5 della legge n. 166/92 nella sessione
....................................................................
(oppure di non dover sostenere la prova di idoneita' trovandosi nelle
condizioni previste dalla stessa lettera e), primo comma, dell'art. 5
della legge).
A dimostrazione di quanto sopra allega alla presenta:
1) certificato di godimento dei diritti civili;
2) certificato rilasciato dalla competente pretura circondariale
relativo ai carichi pendenti;
3) certificato del casellario giudiziario generale;
4) fotocopia autenticata del titolo di studio;
5) certificazione antimafia, ai sensi dell'art. 2 della legge 23
dicembre 1982, n. 936, modificato dall'art. 7 della legge 19 marzo
1990, n. 55, rilasciata dalla prefettura competente;
6) ricevuta del versamento della tassa di concessione governativa
di lire centocinquantamila, effettuato all'ufficio del registro di
Roma (direttamente o) mediante accreditamento sul conto corrente
postale n. 8003 con la causale "tassa per l'iscrizione al ruolo
nazionale dei periti assicurativi, di cui all'art. 5, comma 4, della
legge 17 febbraio 1992, n. 166";
7) dichiarazione sottoscritta dove risulta che, ottenuta
l'iscrizione nel ruolo, non svolge attivita' di agente o mediatore di
assicurazione ne' di riparatore di veicoli e di natanti ne' ha in
corso rapporti di lavoro dipendente;
8) in alternativa all'idoneita' conseguita nell'esame per
l'iscrizione al ruolo (punto f), presenta i seguenti documenti:
fotocopia autenticata del diploma di perito industriale in area
meccanica o del diploma di laurea in ingegneria;
certificazione rilasciata dal consiglio nazionale dell'ordine
professionale presso il quale risulta iscritto, dalla quale risulta
l'avvenuta iscrizione da almeno tre anni;
dichiarazione sottoscritta, con firma autenticata, del legale
rappresentante di almeno un'impresa di assicurazione o di altri enti
operanti nel settore specifico, che attesta lo svolgimento per tre
anni (non oltre il 13 marzo 1993) dell'attivita' di perito
assicurativo, di cui alla legge n. 166/92, in qualita' di dipendente
o di lavoratore autonomo, e che indica altresi' l'ammontare dei
compensi erogati per ciascun anno di riferimento;
dichiarazione rilasciata, a mezzo atto notorio, ai sensi
dell'art. 24 della legge 13 aprile 1977, n. 114, e con le
responsabilita' di cui alla legge 4 gennaio 1968, n. 15, che attesta
l'ammontare del reddito percepito nei tre anni e dichiarato ai fini
fiscali per ciascun anno di riferimento quali compensi per
l'esercizio dell'attivita' di perito assicurativo, ai sensi della
legge n. 166/92.
Data,.....................
Firma autenticata
.............................