ALLEGATO B
Schema di domanda in carta legale per l'iscrizione nel ruolo
nazionale dei periti assicurativi, ai sensi dell'art. 16, comma 1,
della legge 17 febbraio 1992, n. 166.
RACCOMANDATA A.R.
Al Ministero dell'industria, del
commercio e dell'artigianato -
Direzione generale delle
assicurazioni private e di
interesse collettivo - Ruolo
nazionale periti assicurativi - Via
Campania, 59/ c - 00187 ROMA
Il sottoscritto.................................. cognome e nome),
nato a............................, il.............................,
residente in............................................... (c.a.p.),
via.................................................................,
codice fiscale n.........................................., operante
in..................................................................
(indirizzo completo della sede operativa), con funzioni di consulente
del giudice o quale perito di ufficio presso il tribunale di.........
(eventuale), chiede di essere iscritto nel ruolo nazionale dei periti
assicurativi, ai sensi dell'art. 16, comma 1, della legge 17 febbraio
1992, n. 166.
All'uopo dichiara, sotto la propria responsabilita', di essere in
possesso dei requisiti previsti dall'art. 5, comma 1, lettere a) , b)
e c) della citata legge n. 166/1992.
Dichiara altresi' di aver esercitato con continuita' l'attivita'
di perito assicurativo per l'accertamento e la stima di danni alle
cose derivanti dalla circolazione, dal furto e dall'incendio dei
veicoli a motore e dei natanti, soggetti alla disciplina della legge
24 dicembre 1969, n. 990, nei cinque anni precedenti il 13 marzo
1992.
Allega pertanto alla domanda:
a) certificato di godimento dei diritti civili;
b) certificato generale del casellario giudiziale;
c) certificato rilasciato dalla competente pretura circondariale
relativo ai carichi pendenti;
d) dichiarazione sottoscritta che attesta che, ottenuta
l'iscrizione nel ruolo nazionale, non vi e' alcuna delle
incompatibilita' previste dall'art. 5, comma 2, della legge n.
166/1992;
e) certificazione antimafia, ai sensi dell'art. 2 della legge 23
novembre 1982, n. 936, modificato dall'art. 7 della legge 19 marzo
1990, n. 55, rilasciata dalla Prefettura competente;
f) dichiarazione sottoscritta, con firma autenticata, del legale
rappresentante di almeno un'impresa di assicurazione o di altri enti
operanti nel settore specifico, che attesta lo svolgimento
continuativo dell'attivita' di perito assicurativo, di cui alla legge
n. 166/1992, in qualita' di dipendente o di lavoratore autonomo, per
i cinque anni anteriori la data del 14 marzo 1992 e che indica
altresi' l'ammontare dei compensi erogati per ciascun anno di
riferimento;
g) dichiarazione a mezzo atto notorio, ai sensi dell'art. 24
della legge 13 aprile 1977, n. 114, e con le responsabilita' di cui
alla legge 4 gennaio 1968, n. 15, che attesta l'ammontare del reddito
percepito e dichiarato ai fini fiscali per ciascun anno di
riferimento, quali compensi per l'esercizio dell'attivita' di perito
assicurativo, ai sensi della legge n. 166/1992, degli ultimi cinque
anni precedenti il 13 marzo 1992;
h) ricevuta in originale del versamento della tassa di
concessione governativa di lire centocinquantamila, effettuato
all'ufficio del registro di Roma direttamente o mediante
accreditamento sul conto corrente postale n. 8003.
Data,...................
Firma autenticata
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