ALLEGATO C
Schema di domanda in carta legale per la partecipazione alla prova di
idoneita' necessaria per l'iscrizione nel ruolo nazionale dei
periti assicurativi, ai sensi dell'art. 16, comma 2, della legge
17 febbraio 1992, n. 166.
RACCOMANDATA A.R.
Al Ministero dell'industria, del
commercio e dell'artigianato -
Direzione generale delle
assicurazioni private e di
interesse collettivo - Ruolo
nazionale periti assicurativi - Via
Campania, 59/ c - 00187 ROMA
Il sottoscritto.................................. cognome e nome),
nato a............................, il.............................,
residente in............................................... (c.a.p.),
via.................................................................,
codice fiscale n.........................................., operante
in..................................................................
(indirizzo completo della sede operativa), con funzioni di consulente
del giudice o quale perito di ufficio presso il tribunale di........
(eventuale), chiede di essere ammesso ai sensi dell'art. 16, comma 2,
della legge n. 166/1992, a sostenere la prova di idoneita' prevista
dall'art. 5, comma 1, lettera e), della legge n. 166/1992, che verra'
indetta con successivo decreto ministeriale.
Dichiara sotto la propria responsabilita' di essere in possesso
dei requisiti previsti dall'art. 5, comma 1, lettere a) , b) e c)
della citata legge n. 166/1992.
Dichiara altresi' di aver esercitato con continuita' l'attivita'
di perito assicurativo per l'accertamento e la stima dei danni alle
cose derivanti dalla circolazione, dal furto e dall'incendio dei
veicoli a motore e dei natanti, soggetti alla disciplina della legge
24 dicembre 1969, n. 990, nei due anni precedenti la data del 13
marzo 1992.
Allega pertanto alla presente:
a) dichiarazione sottoscritta, con firma autenticata, del legale
rappresentante di almeno un'impresa di assicurazione o di altri enti
operanti nel settore specifico, che attesta lo svolgimento
continuativo dell'attivita' di perito assicurativo, di cui alla legge
n. 166/92, in qualita' di dipendente o di lavoratore autonomo, per i
due anni anteriori la data del 13 marzo 1992 e che indica altresi'
l'ammontare dei compensi erogati per ciascun anno di riferimento;
b) dichiarazione a mezzo atto notorio, ai sensi dell'art. 24
della legge 13 aprile 1977, n. 114, e con le responsabilita' di cui
alla legge 4 gennaio 1968, n. 15, che attesta l'ammontare del reddito
percepito e dichiarato ai fini fiscali per ciascun anno di
riferimento quali compensi per l'esercizio dell'attivita' di perito
assicurativo, ai sensi della legge n. 166/92, degli ultimi due anni
precedenti il 13 marzo 1992.
Data,.................
Firma autenticata
..................................