PROGETTO-OBIETTIVO
"TUTELA DELLA SALUTE MENTALE 1994-1996"
1) PREMESSA.
La riforma psichiatrica varata nel 1978 con la legge n. 180, poi
travasata nei contenuti sostanziali negli articoli 33 e seguenti
della legge di riforma sanitaria 23 dicembre 1978, n. 833, ha aperto
la via a profondi cambiamenti culturali e organizzativi a tutti i
livelli delle istituzioni pubbliche preposte al settore.
La nuova disciplina legislativa, infatti, ha postulato un diverso
approccio alla malattia mentale, modificando gli obiettivi
fondamentali dell'intervento pubblico dal controllo sociale dei
malati di mente alla promozione della salute e alla prevenzione dei
disturbi mentali e spostando l'asse portante delle istituzioni
assistenziali dagli interventi fondati sul ricovero ospedaliero a
quelli incentrati sui servizi territoriali.
I quindici anni di lavoro e di sperimentazione nel settore
psichiatrico che sono seguiti alla riforma hanno dato importanti
risultati che sono documentati da una abbondante letteratura prodotta
dagli stessi operatori coinvolti nel processo di cambiamento.
Tuttavia, i risultati complessivi sono ancora insoddisfacenti.
Soprattutto, emergono situazioni alquanto differenziate tra le varie
regioni italiane per quanto concerne il sistema dei servizi
predisposti e le modalita' di intervento, come e' stato ampiamente
documentato dalle ricerche svolte su tutto il territorio nazionale.
Tali ricerche e la letteratura del settore concordano nell'indicare
quattro grandi questioni che devono essere affrontate per elevare ed
omogeneizzare la qualita' dell'intervento attualmente offerto:
a) la costruzione in tutte le U.S.L. di una rete di strutture:
strutture territoriali psichiatriche, strutture residenziali e
semiresidenziali con particolare attenzione alla riabilitazione e
alla gestione degli stati di crisi e strutture ospedaliere;
b) l'aumento e la diversificazione delle competenze professionali
degli operatori del settore per metterli in grado di svolgere la
maggiore complessita' dei compiti loro affidati. In particolare viene
richiesta la messa a punto di una preparazione professionale
aggiornata e accurata e la diffusione di una nuova cultura:
per affrontare le patologie piu' gravi che si concentravano in
passato nei degenti degli ex ospedali psichiatrici, e che emergono
ora nelle nuove forme di cronicita';
per affrontare tutte le altre patologie, che sono in grande
aumento forse proprio perche' la presenza di servizi ambulatoriali
aperti al territorio ha permesso di convogliare verso il settore
pubblico una domanda di intervento che prima restava inespressa e
veniva vissuta negativamente nella sfera privata e riservata dei
singoli e delle famiglie;
per facilitare e promuovere, anche attraverso lo scambio di
esperienze e l'integrazione della professionalita', pratiche cliniche
e istituzionali, che prevedano il superamento di ogni forma di
repressione, di restrizione fisica e di movimento; nonche' di
assolutizzazione delle tecniche di intervento, favorendo sempre piu'
la partecipazione diretta degli utenti, dei familiari e delle reti
sociali ai processi di cura e riabilitazione;
c) lo sviluppo dell'organizzazione dipartimentale del lavoro,
dotando la rete dei servizi psichiatrici delle U.S.L. di una precisa
responsabilita' tecnica e gestionale, che garantisca il funzionamento
integrato e continuativo dei servizi stessi. Cio' e' richiesto dalla
pluralita' di strutture psichiatriche che insistono sullo stesso
territorio, dalla varieta' delle figure professionali e dalla
presenza di altri servizi non psichiatrici che hanno confini
operativi che interessano la salute mentale (medicina di base,
assistenza, tossicodipendenza, consultorio, medicina scolastica,
neuropsichiatria infantile, ecc.). In questo contesto vario e
complesso la continuita' terapeutica puo' essere garantita al
cittadino solo mediante un coordinamento dipartimentale del settore;
d) il definitivo superamento dell'ospedale psichiatrico. La
progressiva delegittimazione che ha investito questo tipo di
istituzione non e' stata accompagnata da un uguale lavoro sul
territorio per preparare prima, e seguire poi, le condizioni di
inserimento non traumatico dei pazienti nel circuito dell'assistenza
e nei contesti familiare, sociale e lavorativo.
A quindici anni di distanza dall'emanazione della legge n. 180 si
deve purtroppo rilevare che in alcune realta' tale problema non e'
stato affrontato con la necessaria decisione determinando, cosi', uno
stato di abbandono e di inaccettabile degrado della condizione di
vita dei ricoverati.
L'insieme di questi elementi e soprattutto la scarsa articolazione
dei servizi, nonche' il ritardo nel predisporre strutture ed
interventi sul territorio, complementari ed alternativi alla degenza
ospedaliera, ha prodotto inevitabilmente un sovraccarico funzionale
alla famiglia, che ha portato soprattutto in passato a diffusi
fenomeni di rigetto della stessa filosofia della legge n. 180/1978.
Tale disagio ha preso corpo, come e' noto, in numerosi interventi
delle associazioni dei familiari dei malati, nel frattempo
costituitesi, finalizzati all'ottenimento di risposte efficienti a
bisogni sempre piu' complessi.
Una delle motivazioni con le quali viene pressoche' unanimemente
spiegata la situazione di crisi dell'assistenza psichiatrica e'
quella di una discontinua e carente azione di indirizzo, di
promozione e di coordinamento, ai diversi livelli di governo e di
gestione del sistema sanitario.
Nell'ambito della psichiatria non sono stati infatti attivati fino
ad oggi in sede nazionale adeguati interventi di rilievo per
incoraggiare la piena attuazione della riforma. Ne' puo' essere
considerata sufficiente l'esperienza gia' operata di assegnazione di
specifiche risorse finanziarie per il conseguimento di limitati
obiettivi, in parte neppure utilizzate.
Va tuttavia segnalato che alcune esperienze programmatorie sono in
atto in regioni che hanno varato progetti-obiettivo o hanno dedicato
attenzione al settore all'interno del proprio piano sanitario
regionale. Altre regioni, invece, hanno adottato provvedimenti di
governo limitati a carenze specifiche.
Il risultato, in termini di rete dei servizi attivi sul territorio
o di dotazioni di personale destinate al settore e', in ogni caso, al
di sotto del fabbisogno e giustifica pienamente la necessita' di uno
specifico progetto-obiettivo all'interno della programmazione
sanitaria nazionale per imprimere una svolta decisiva al processo di
realizzazione e di adeguamento di una moderna politica sanitaria nel
campo della psichiatria e della tutela della salute mentale.
Insufficienti inoltre sono state finora le iniziative formative per
dare fondamento ad una cultura specifica che garantisca una
organizzazione del lavoro efficace ed efficiente. Va a questo
riguardo sottolineato come la valutazione del lavoro, basato su di un
adeguato sistema informativo di settore, sia un aspetto molto sentito
dagli operatori ed una adeguata verifica dello stesso non sia stata
ancora idoneamente realizzata.
2) LA STRATEGIA DI INTERVENTO.
A questo stadio di maturazione del settore psichiatrico diventa
importante attivare una linea di governo che rafforzi il nuovo gia'
emerso e completi quel disegno organizzativo che non puo' essere
affidato soltanto a spinte spontanee.
Si tratta in linea concreta di:
a) realizzare il presente progetto-obiettivo, che dovra' trovare
attuazione a livello regionale mediante appositi strumenti di
pianificazione e di governo del settore;
b) razionalizzare l'impiego delle risorse impegnate nel settore,
con un accrescimento di produttivita' da parte dei servizi integrati
a rete e con la eliminazione di sprechi e diseconomie;
c) attivare, infine, dei meccanismi di controllo partecipato
sullo sviluppo del settore nei tre anni di validita' del
progetto-obiettivo, attraverso la valutazione tecnico-politica degli
organi istituzionali (Conferenza permanente Stato-regioni,
commissioni parlamentari), per determinare il grado di conseguimento
degli obiettivi programmati, valutare i risultati stessi rispetto ai
costi sostenuti e procedere alla riprogrammazione del settore alla
luce delle esperienze compiute, dei conseguimenti realizzati e dei
nuovi bisogni emergenti.
Questa nuova filosofia di governo appare favorita anche dal fatto
che nella letteratura, e soprattutto nella legislazione di diverse
regioni, si sta verificando una sensibile convergenza in ordine ad un
modello organizzativo del settore nel quale la protezione della
salute mentale - nelle sue componenti preventive, curative e
riabilitative - e' garantita da:
l'unitarieta' e l'integrazione dei servizi psichiatrici che
insistono sullo stesso territorio;
l'azione congiunta e il coordinamento delle attivita' svolte dai
servizi psichiatrici e da altri servizi socio-sanitari "confinanti"
(consultorio, centri per tossicodipendenze, ecc.).
Tra i servizi che risultano avere una rilevanza maggiore, sia nella
prevenzione precoce che nella riabilitazione, vanno tenuti presenti:
la medicina di base, la medicina scolastica, la guardia medica,
l'assistenza sociale di base, i servizi ospedalieri (pronto
soccorso), i servizi socio-sanitari e di neuropsichiatria infantile.
La tutela della salute mentale rappresenta una complessa finalita'
cui concorrono nei tre ambiti preventivo, terapeutico e
riabilitativo, molteplici servizi e unita' operative della U.S.L. in
integrazione con il servizio di psichiatria.
In questa sede si intende per Dipartimento di salute mentale
(D.S.M.) l'assetto delle strutture proprie dell'assistenza
psichiatrica delle U.S.L.
Il D.S.M. appartiene all'azienda-U.S.L. e rappresenta la forma
organizzativa che meglio risponde alle esigenze di garantire:
l'unitarieta' della programmazione e della gestione delle
attivita' in psichiatria;
la pari dignita' dei compiti operativi nelle diverse sedi di
intervento.
Al D.S.M. fanno capo tutte le attivita', territoriali e ospedaliere
dell'assistenza psichiatrica in modo da garantire:
il riconoscimento in termini di rilevanza istituzionale e
potenzialita' operativa, all'interno dell'U.S.L., della sua parita'
con le altre strutture dell'azienda sanitaria;
il coordinamento della gestione dei poli operativi nel contesto di
una direzione affidata ad una delle figure mediche apicali;
la programmazione dei progetti terapeutici e di risocializzazione;
l'integrazione con l'ospedale (con particolare riguardo al
dipartimento di emergenza e alla consulenza nelle strutture di
degenza), la medicina di base (con particolare riguardo al distretto
socio-sanitario), il dipartimento materno-infantile, i servizi per le
tossicodipendenze, i servizi di assistenza agli anziani;
il collegamento con l'associazionismo dei familiari, degli utenti;
il rapporto con le cooperative sociali e il volontariato;
la limitazione dei ricoveri e delle situazioni di "porta
girevole";
la limitazione della cronicita' e delle pratiche
assistenzialistiche;
la prevenzione e la gestione delle crisi;
l'incremento degli interventi di rete sociale e familiare con
riduzione della sofferenza e del disagio nel contesto di vita del
paziente psichiatrico;
la disponibilita' ad accogliere i tirocini professionali delle
varie figure professionali e le prestazioni degli obiettori di
coscienza e di volontari;
la rilevazione e la valutazione epidemiologica dell'attivita'
svolta (sistema informativo di servizio);
la responsabilizzazione nella gestione economico-finanziaria fino
alla autonomia di budget.
Del D.S.M. fanno funzionalmente parte anche quelle strutture e quei
presidi gestiti da altri enti o aziende pubbliche (universita',
aziende ospedaliere) che concorrono al raggiungimento degli obiettivi
del Dipartimento. Il D.S.M. deve avere un bacino di utenza definito;
garantire tutti gli interventi, compresa l'urgenza; avere un organico
pluriprofessionale unico e adeguato ed una direzione unica; disporre
di una sede, di ambulatori, posti letto ospedalieri, strutture
semiresidenziali e residenziali.
Ogni D.S.M. per poter assicurare tutte le attivita' di prevenzione,
cura (compresa la risposta all'emergenza e al ricovero ospedaliero),
riabilitazione e reinserimento sociale adotta uno o piu' moduli-tipo
riferiti tendenzialmente a bacini di utenza non superiori a 150.000
abitanti - ferma restando la potesta' regionale di modificare tale
indicazione di massima - dotati almeno di:
una struttura territoriale, il Centro di salute mentale (C.S.M.)
sede organizzativa del dipartimento con attivita' ambulatoriali e
domiciliari;
un servizio psichiatrico di diagnosi e cura (S.P.D.C.) dotato
tendenzialmente di un posto letto ogni 10.000 abitanti;
strutture per attivita' in regime semiresidenziale (centro diurno
e/o day hospital) con la ricettivita' tendenziale di almeno un posto
ogni 10.000 abitanti;
strutture per attivita' in regime residenziale con la ricettivita'
tendenziale di almeno un posto ogni 10.000 abitanti;
un organico in via tendenziale di almeno un operatore per 1.500
abitanti: in tale rapporto sono compresi psichiatri, psicologi,
infermieri professionali, assistenti sociali, educatori, ausiliari o
operatori tecnici di assistenza (O.T.A.) e, inoltre, personale
amministrativo adeguato per numero e qualifica;
la regione determina l'organizzazione dei D.S.M. con riferimento
alle indicazioni di cui sopra, adeguandola alla specificita' delle
diverse situazioni locali.
Di seguito si esemplificano le prestazioni e gli interventi del
D.S.M.:
A) Il centro di salute mentale (C.S.M.).
Il C.S.M. costituisce la sede organizzativa dell'equipe degli
operatori ed il punto di coordinamento dell'attivita' sul territorio.
Svolge attivita' psichiatrica ambulatoriale e domiciliare: visite
specialistiche, consulenza e filtro per i ricoveri, programmazione
terapeutica; garantisce, inoltre, un servizio specifico di
informazione e di assistenza alle famiglie dei pazienti.
E' aperto almeno 12 ore al giorno, per 6 giorni alla settimana e
garantisce l'assistenza sanitaria specialistica al paziente sia
presso il proprio domicilio privato che presso il domicilio sociale.
In particolare, il C.S.M. assicura:
l'assistenza ambulatoriale a tutti coloro che si rivolgono alle
strutture di salute mentale, con interventi medici e psicologici,
assistenziali, sociali, farmacologici, informativi, ecc.;
l'intervento al domicilio delle persone stesse o dei familiari;
i rapporti a fini terapeutici con nuclei familiari o con gruppi;
l'organizzazione di incontri di soggetti assistiti tra loro ed
altri soggetti nel quadro di attivita' terapeutiche, sociali e di
educazione socio-sanitaria;
la sensibilizzazione della popolazione sui temi della salute
mentale, utilizzando gli strumenti informativi piu' adeguati;
la collaborazione con i servizi distrettuali di base, sociali e
sanitari;
l'intervento sulla crisi psichiatrica a livello territoriale
predisponendo piani di intervento per evitare il piu' possibile
ricoveri;
la partecipazione ai programmi e alle iniziative di superamento
delle strutture residue manicomiali di competenza, nell'ambito di
specifici progetti regionali;
la ricerca programmata di inserimenti formativi, lavorativi ed
occupazionali per fasce di utenza giovani ed adulte, utilizzando sia
cooperative integrate, sia esperienze lavorative di formazione presso
enti appositi, sia inserimenti diretti;
il filtro ai ricoveri e il controllo della degenza nelle case di
cura neuropsichiatriche private;
adeguate modalita' di rapporto con gli specialisti psichiatri
convenzionati e di collegamento e collaborazione con i medici di
base;
la consulenza specialistica agli ospedali pubblici non dotati di
servizio psichiatrico di diagnosi e cura;
la promozione di programmi risocializzanti e riabilitativi anche
integrati (vacanze, soggiorni, escursioni, campeggi) per gruppi
omogenei di utenti;
l'assistenza per il riconoscimento dei diritti previdenziali ed
assicurativi degli utenti aventi diritto.
B) Il servizio psichiatrico di diagnosi e cura (S.P.D.C.).
Il S.P.D.C. provvede alla cura dei pazienti che necessitino di
trattamenti medici con ricovero in ambiente ospedaliero. Accoglie
trattamenti volontari e obbligatori, provvede all'assistenza di
pazienti in condizione di emergenza ed e' collegato al pronto
soccorso. Il S.P.D.C. e' ubicato presso ospedali generali pubblici
del territorio di competenza.
Il S.P.D.C. e' parte integrante del Dipartimento salute mentale,
anche quando l'ospedale in cui e' ubicato sia amministrativamente
autonomo dalla U.S.L. di competenza o appartenente ad altra azienda
ospedaliera.
Le regioni individuano il fabbisogno complessivo dei letti negli
S.P.S.C. riferendosi al parametro tendenziale di un letto ogni 10.000
abitanti.
La dislocazione degli SPDC e' demandata al piano sanitario
regionale o al progetto obiettivo regionale per la tutela della
salute mentale.
Va ricordata la particolare esigenza del paziente psichiatrico di
disporre di spazi e non solo di letti, di movimento possibile e non
solo di contenimento necessario, per cui le regioni debbono aver cura
particolare nel garantire agli S.P.D.C. spazi adeguati.
C) Le strutture semiresidenziali (day hospital psichiatrico e centro
diurno).
Le strutture semiresidenziali sono destinate ad ospitare soggetti
che necessitano durante il giorno di interventi terapeutici e di
risocializzazione sulla base di programmi di breve, medio e lungo
periodo. Comprendono:
il Day Hospital (D.H.).
Il D.H. e' una struttura semiresidenziale in cui vengono attuati
programmi terapeutici e riabilitativi a breve e medio termine
programmati dal C.S.M.
E' aperto almeno otto ore al giorno ed e' utilizzato da pazienti
con psicopatologia sub-acuta aventi necessita' di intervento
farmacoterapico e psicoterapeutico-riabilitativo. Ha la funzione di
evitare ricoveri a tempo pieno nonche' di limitarne la durata quando
questi si rendano indispensabili. La sua configurazione strutturale
dovra' percio' prevedere momenti di medicalizzazione dell'intervento
e garantire la presenza di locali idonei ad accogliere pazienti che
necessitino di terapie infusive e sedative.
Il D.H. e' una struttura in cui possono essere ottimizzate
procedure di osservazione di pazienti psichiatrici con finalita'
diagnostiche sia in senso descrittivo che in senso
psicologico-clinico. Cio' puo' determinarsi attraverso un'attivita'
psicodiagnostica e sistematiche procedure protocollate di valutazione
delle risorse psichiche delle difettualita' in ordine alla messa a
punto di programmi terapeutico-riabilitativi.
Il D.H. costituisce, pertanto, un prototipo di struttura intermedia
le cui funzioni non sono solamente quelle di accompagnare i pazienti
nel percorso di uscita da una situazione di scompenso e favorirne il
reingresso nella societa', ma di realizzare strutturalmente e
funzionalmente un'area terapeutica a cui i pazienti accedono anche
direttamente, secondo i programmi del C.S.M.;
il Centro diurno (C.D.).
Il C.D. e' una struttura semiresidenziale con funzioni
terapeutico-riabilitative (compreso l'intervento farmacologico) tese
a prevenire e contenere il ricovero. E' aperto almeno otto ore al
giorno. L'utenza del C.D. e' costituita da soggetti i cui bisogni
derivano da incapacita' o difetti gravi nello stabilire validi
rapporti interpersonali e sociali.
Il C.D. configura uno spazio in cui l'equipe operante offre
strumenti e opportunita' per attivare, sperimentare ed apprendere
idonee modalita' di contatto interpersonale nella forma di rapporti
individuali e di gruppo.
L'offerta comprende anche una gamma di programmi occupazionali
volti all'apprendimento di specifiche competenze utilizzabili in
senso lavorativo, per le quali andranno individuate le risorse
personali e le attitudini di ogni singolo utente e progettati per
ciascuno programmi adeguati.
Il C.D. puo' essere utilizzato da soggetti la cui sofferenza
psichica e' riferibile a cause diverse e iscrivibile in quadri
psicopatologici molto differenziati. Il C.D. deve essere situato in
locali idonei ed adeguatamente attrezzati.
D) Le strutture residenziali.
I bisogni di lungo-assistenza e la domanda di residenzialita'
protetta e semiprotetta sono da leggere in rapporto sia al
rallentamento delle attivita' di superamento del residuo manicomiale
che al moltiplicarsi dei bisogni assistenziali, terapeutici e
riabilitativi della cosiddetta "nuova cronicita'".
Si possono al riguardo identificare almeno tre diverse situazioni:
a) i casi per i quali non sussiste di norma alcuna competenza
specialistica psichiatrica (ad esempio l'handicap adulto) e i cui
programmi assistenziali e di socializzazione dovrebbero essere
gestiti da servizi non psichiatrici;
b) i casi con programmi assistenziali gestiti da servizi non
psichiatrici, ma con la consulenza garantita dal D.S.M. (ad esempio:
anziani con patologia neuropsichiatrica; tossicodipendenti con
problematiche psichiatriche; pazienti AIDS terminali, ecc.);
c) i casi di esclusiva competenza psichiatrica.
Questa distinzione permette di definire bisogni e titolarita' di
interventi sia per la "nuova" che per la "vecchia" cronicita'.
Va ribadito che le strutture e i servizi di assistenza psichiatrica
non devono ne' possono farsi carico della domanda di residenzialita'
e di asilo riferibile alle situazioni a) e b).
In ogni caso una risposta che non sia neo-manicomiale deve
prevedere l'accoglienza in piccole strutture con non piu' di 20 posti
letto in grado di accogliere, con livelli di protezione
medico-psico-sociale differenziati, pazienti del "residuo
manicomiale" e i cosiddetti "nuovi cronici".
Per quanto riguarda i caratteri delle strutture riabilitative
residenziali, in via pregiudiziale si respingono soluzioni che
prevedano eccessive concentrazioni di popolazione assistita e una
residenzialita' in cui non sia garantita una'deguata assistenza
medico-psico-sociale dal D.S.M.
L'accesso puo' avvenire solo sulla base di uno specifico programma
concordato fra i servizi, i pazienti e i familiari, tenendo conto
della presenza di rilevanti problemi di salute mentale, della assenza
o dannosita' della rete familiare o sociale di supporto, delle
disabilita' che non consentano autononia nell'abitare e nelle
attivita' della vita quotidiana.
I principi cui si ispira la gestione delle strutture residenziali
sono quelli di una dimensione "familiare" capace di aderire ai
bisogni di vita delle persone, di permeabilita' agli scambi sociali.
I programmi riabilitativi sono individualizzati e debbono prevedere
un respiro temporale adeguato ai bisogni ed alle capacita' dei
pazienti.
Alla luce di questi enunciati, le strutture residenziali avranno
caratteristiche, che variano a seconda delle esigenze della
popolazione servita e del territorio su cui insistono.
Esse potranno pertanto ospitare per periodi medio-lunghi pazienti
in trattamento riabilitativo che necessitino dell'intermediazione
dell'assistenza psichiatrica per lo svolgimento delle attivita' di
vita quotidiana.
E' da prevedere, infine, la costituzione di gruppi-appartamento con
pazienti giunti in una fase avanzata del loro reinserimento sociale.
I presidi dell'area semiresidenziale e residenziale potranno essere
garantiti sia direttamente dal servizio pubblico, sia dalla
partecipazione del privato sociale o del privato imprenditoriale o di
associazioni di volontariato familiare attraverso un rapporto di
convenzione con il S.S.N. In questi casi, essi saranno sottoposti
alla programmazione, al controllo e alla verifica di qualita' da
parte della direzione del Dipartimento e la presa in carico di
pazienti potra' avvenire solo su indicazione del Dipartimento stesso.
3) GLI INTERVENTI DA COMPIERE.
Gli interventi da realizzare nel triennio di validita' del
progetto-obiettivo sono:
1) realizzare il modello organizzativo del Dipartimento di salute
mentale su tutto il territorio nazionale;
2) promozione di progetti specifici per il superamento del residuo
manicomiale;
3) promozione di un sistema informativo, con particolare
riferimento al monitoraggio della spesa nel settore dell'assistenza
psichiatrica, finalizzato anche alla costituzione dei centri di
costo;
4) individuazione a livello nazionale di un sistema di indicatori
di qualita dell'assistenza psichiatrica;
5) promozione di progetti di formazione e aggiornamento degli
operatori coerenti con le finalita del progetto-obiettivo.