ALLEGATO B
             Alla capitaneria di porto di . . . . . . . . . . . . . .
   La sottoscritta ditta  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
con sede in . . . . . . . . . . . . . . . via   . . . . . . . . . .
 . . . . . .codice fiscale o partita I.V.A. n.  . . . . . . . . . . .
iscritta al n.   . . del registro delle imprese di pesca di . . . . .
armatrice del M/p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
n.   . . . . . . . di matricola o del R.N.M.G. di . . . . . . . . . .
di . . . . . . . . . . .. t.s.l., con apparato propulsore di. . . HP,
entrato in esercizio in data  . . . . . . . . . .    con l'equipaggio
composto da:
che ha effettuato il fermo temporaneo obbligatorio per l'anno . . . .
dal . . . . . . . . . . . . . . . .. al . . . . . . . . . . . . . . .
chiede la corresponsione del relativo premio  e  dell'indennita'  per
l'equipaggio, come risulta dalla documentazione che allega.
    Li', . . . . . . . . . . . . . . .
                                Firma . . . . . . . . . . . . . . . .
   Visto,  si  attesta che il predetto motopeschereccio ha effettuato
il fermo temporaneo obbligatorio nel  periodo  sopraindicato,  che  i
predetti marittimi erano regolarmente imbarcati.
    Li', . . . . . . . . . . . . . . .
 
                           Timbro e firma
                      dell'autorita' marittima