ALLEGATO 5
Scheda per l'accertamento della presenza di materiali
contenenti amianto negli edifici
I - DATI GENERALI
A - DATI SULL'EDIFICIO VISITATO
Edificio visitato: ..................................................
Indirizzo: ........................................ Tel.: ...........
Uso a cui e' adibito: ...............................................
_ _
Tipo di costruzione: |_| prefabbricato |_| parz. prefabbricato
_
|_| non prefabbricato
_ _
Se prefabbricato: |_| interamente metallico |_| in metallo e cemento
_ _
|_| in amianto/cemento |_| non metallico
Data di costruzione: .....................
Area tot. edificio mq: ......... N. Piani ....... N. Locali: ........
_ _ _ _
Cantine: |_| SI |_| NO Mansarde: |_| SI |_| NO
Tipo di copertura:
_ _
- |_| guaina - |_| tegole
_ impermeabile _
|_| a terrazzo _ |_| a tetto _
- |_| guaina imp. - |_| guaina imp.
+ piastrelle + tegole
Eventuali ristrutturazioni:
(indicare: area interessata; tipo di intervento; data)
....................................................................
....................................................................
....................................................................
Ditta costruttrice dell'edificio: ...................................
Indirizzo: ........................................ Tel.: ...........
(Se prefabbricato) ditta fornitrice: ................. Tel.: ........
N. occupanti: ...............N. addetti manutenzione: ...............
_ _
Accesso al pubblico: |_| SI |_| NO
Orari e modalita' di accesso al pubblico: ...........................
Persone contattate e Tel.: ..........................................
....................................................................
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contenenti amianto negli edifici
II - DATI GENERALI
B - INDICAZIONI SUI MATERIALI SOSPETTI
FRIABILITA'
-
Friabile Compatto
1-( ) Materiali che rivestono superfici
applicati a spruzzo o a cazzuola ( ) ( )
2-( ) Rivestimenti isolanti di tubi e
caldaie ( ) ( )
3-( ) Pannelli in cemento-amianto
(all'interno dell'edificio) ( ) ( )
( ) Altri materiali (all'interno
dell'edificio):
.............................. ( ) ( )
.............................. ( ) ( )
4-( ) Coperture in cemento-amianto ( ) ( )
__________________
(1) Friabile: materiale che puo' essere facilmente ridotto in polvere
con la semplice pressione manuale
(1) Compatto: materiale duro che puo' essere ridotto in polvere solo
con l'impiego di attrezzi meccanici (dischi abrasivi, frese,
trapani, ecc.).
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Locale esaminato | Materiali individuati | N. rif. campioni prelevati
_________________|_______________________|___________________________
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_________________|_______________________|___________________________
_________________|_______________________|___________________________
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_________________|_______________________|___________________________
_________________|_______________________|___________________________
_________________|_______________________|___________________________
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_________________|_______________________|___________________________
_________________|_______________________|___________________________
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Notizie ricavate dai documenti dell'edificio: .......................
....................................................................
Note: ...............................................................
....................................................................
....................................................................
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contenenti amianto negli edifici
II - DATI PARTICOLARI
A - DATI SUL LOCALE ESAMINATO
Locale esaminato: ...................................................
Piano: .....................
Attivita' svolta nel locale: ........................................
_ _
Accesso del pubblico: |_| SI |_| NO
Orari e modalita' di accesso al pubblico: ...........................
N. Occupanti: .....................
Attivita' svolta nella stanza superiore: ............................
Note:
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contenenti amianto negli edifici
II - DATI PARTICOLARI
B - MATERIALI CHE RIVESTONO SUPERFICI APPLICATI A SPRUZZO
1 - Descrizione dell'installazione
_ _ _
Zona rivestita: |_| soffitto |_| pareti |_| canalizzazioni
_
|_| elementi strutturali al di sopra di
controsoffitti
_
|_| altro: .........................................
Totale superfice rivestita mq: ................
- In caso di rivestimento del soffitto:
_ _ _
Tipo di soffitto: |_| calcestruzzo |_| pannellature |_| rivestito
in metallo
_ _ _ _
Forma del soffitto: |_| piatto |_| a cupola |_| a barile |_| a shed
_
|_| altro .......................................
Altezza del soffitto mt: ....................
Apparecchi di _ _ _
illuminazione: |_| montati sulla |_| sospesi |_| incassati
superfice
- In caso di rivestimento delle pareti:
_ _ _
Tipo di pareti: |_| calcestruzzo |_| calcestruzzo |_| muratura
liscio ruvido
_ _
|_| tavole |_| altro ..........................
d'intonaco
Friabilita': ( ) Friabile ( ) Compatto
_ _
Spessore medio cm: ............. Spessore uniforme: |_| SI |_| NO
_ _
Trattamenti superficiali: |_| verniciatura |_| incapsulamento
_
|_| altro ................................
_ _
Sistema di riscald./ventilaz.: |_| radiatori |_| termoventilazione
_
|_| altro ...........................
_ _ _ _
Tipo di pavimento: |_| cemento |_| piastrelle |_| legno |_| moquette
_
|_| altro ........................................
Presenza di pannelli o tende che scorrono nel rivestimento: .........
....................................................................
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contenenti amianto negli edifici
II - DATI PARTICOLARI
B - MATERIALI CHE RIVESTONO SUPERFICI APPLICATI A SPRUZZO
2 - Condizioni del materiale
2.1 - Qualita' dell'installazione
_
Ridotta coesione interna: |_| il materiale tende a separarsi in
_ strati
|_| il materiale libera polvere se
lievemente strofinato
_
Ridotta aderenza al supporto: |_| segni evidenti di distacco del
_ supporto
|_| il materiale si muove su e giu'
sotto la pressione manuale
2.2 - Integrita' della superfice
_
|_| Presenza di rotture e/o erosioni superficiali
(estensione superficie danneggiata (*): ........................)
_
|_| Presenza di frammenti pendenti
_
|_| Presenza di detriti caduti sulle superfici orizzontali
sottostanti
2.3 - Cause presumibili di danneggiamento
_
|_| Degrado spontaneo
_
|_| Cause accidentali o vandaliche
_
|_| Interventi di manutenzione sugli impianti
_
|_| Interventi sulle strutture
_
|_| altre: ..........................................................
2.4 - Infiltrazioni d'acqua
_
|_| segni evidenti di infiltrazioni d'acqua
(estensione superficie danneggiata (*): ........................)
Cause dell'infiltrazione: ...........................................
3 - Cause potenziali di danneggiamento
3.1 - Correnti d'aria
_
|_| Presenza di bocchette di immissione rivolte contro il
_ rivestimento
|_| Circolazione di aria forzata in spazi chiusi compresi tra il
rivestimento e un controsoffitto o altra struttura
3.2 - Vibrazioni
_
|_| Macchine o attrezzature meccaniche: .............................
_
|_| Fonti sonore: ...................................................
_
|_| Autostrade
_
|_| Aereoporti
3.3 - Accessibilita'
_
|_| Il materiale e' interamente a vista
_
|_| Presenza di una barriera incompleta
(estensione della superficie a vista (*): ......................)
_
|_| Presenza di una barriera completa
_
|_| Il materiale e' accessibile solo per rari interventi di
_ manutenzione
|_| Il materiale e' accessibile per l'ordinaria manutenzione
((*) In percentuale della superficie rivestita)
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Scheda per l'accertamento della presenza di materiali
contenenti amianto negli edifici
II - DATI PARTICOLARI
C - RIVESTIMENTI ISOLANTI DI TUBI E CALDAIE
1 - Descrizione dell'installazione
Caldaie
Tipo di rivestimento Tubazioni Serbatoi, ecc.
_ _
- Impasti di tipo gessoso |_| |_|
_ _
- Cartoni, feltri, ecc. |_| |_|
_ _
- Corde, tele, nastri, ecc. |_| |_|
Rivestimenti o trattamenti superficiali: ............................
....................................................................
....................................................................
Friabilita': ( ) Friabile ( ) Compatto
Estensione della superficie rivestita: ..............................
2 - Condizioni del materiale
Presenza di rotture superficiali: ...................................
Estensione della superficie danneggiata: ............................
Cause presumibili del danneggiamento: ...............................
3 - Accessibilita'
Presenza delle strutture rivestite: .................................
Presenza di una barriera: ...........................................
Note:
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contenenti amianto negli edifici
II - DATI PARTICOLARI
D - PANNELLI E ALTRI MATERIALI
1 - Descrizione dell'installazione
Tipo di materiale: Pareti Soffitto
_ _
- Pareti o soffitto in cemento-amianto |_| |_|
_ _
- Rivestimento con pannelli in cemento-amianto |_| |_|
- Rivestimento con cartoni o altri materiali a _ _
bassa intensita' |_| |_|
Rivestimenti o trattamenti superficiali: ............................
....................................................................
....................................................................
Friabilita': ( ) Friabile ( ) Compatto
Estensione della superficie rivestita: ..............................
2 - Condizioni del materiale
Presenza di rotture superficiali: ...................................
Estensione della superficie danneggiata: ............................
Cause presumibili del danneggiamento: ...............................
3 - Accessibilita'
Altezza del materiale: ..............................................
Presenza di una barriera: ...........................................
Note:
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contenenti amianto negli edifici
II - DATI PARTICOLARI
E - COPERTURE IN CEMENTO-AMIANTO
1 - Descrizione dell'installazione
Tipo di materiale: ( ) lastre ondulate ( ) lastre piane
( ) altro: .....................................
Rivestimenti o trattamenti superficiali: ............................
....................................................................
....................................................................
Friabilita': ( ) Friabile ( ) Compatto
Estensione della superficie della copertura: ........................
Accessibilita' dall'interno dell'edificio:
( ) materiale confinato non accessibile
( ) materiale non confinato accessibile dal sottotetto
( ) materiale a vista
se a vista: - altezza del materiale: ..............
2 - Condizioni del materiale: superficie esterna
( ) Presenza di rotture evidenti con asportazione di materiale
( ) Presenza di sfaldamenti, crepe, rotture superficiali
( ) Presenza di detriti friabili negli scoli d'acqua e/o nei canali
di gronda
( ) Fibre affioranti che si liberano strofinando manualmente la
superfice
3 - Condizioni del materiale: superficie interna (se a vista)
( ) Presenza di rotture evidenti con asportazione di materiale
( ) Presenza di sfaldamenti, crepe, rotture superficiali
( ) Presenza di impianti o altre installazioni ancorati direttamente
nel cemento-amianto
( ) Fibre affioranti che si liberano strofinando manualmente la
superfice
Cause presumibili del danneggiamento:
( ) Degrado del materiale
( ) Interventi sulle strutture o sugli impianti
( ) Cause accidentali o vandaliche
( ) Altre: ..........................................................
Note: