ALLEGATO III ___________________________________________________________________ | | | PIANO PER L'ERADICAZIONE E LA SORVEGLIANZA MALATTIA VESCICOLARE | | DEI SUINI | | SCHEDA DI ACCOMPAGNAMENTO DEI CAMPIONI | |___________________________________________________________________| | | | | | | QUADRO USL | | | |_____________| | | | |REGIONE:........................ USL:........... (TEL:...........) | |PROVINCIA:..................COMUNE:............LOCALITA':......... | |PROPRIETARIO:..................................................... | | _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ | |CODICE IDENTIFICATIVO AZIENDA: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__| .......... | | | |TIPO DI AZIENDA _ _ | |(Barrare)- MISTA: |_| RIPRODUZIONE: |_| Ciclo chiuso:............ | | Ciclo aperto:............ | | | |N. SUINI PRESENTI | |IN AZIENDA: ................ N. CAMPIONI PRELEVATI:............... | |TIPO CAMPIONE (Sangue/Feci/Epitelio):............................. | |DATA PRELIEVO CAMPIONI:................. | |DATA INVIO CAMIONI A I.Z.S. COMPETENTE PER TERRITORIO: ........ | | _______________________________________________________________ | | | | | | | PER ANIMALI IMPORTATI INDICARE: | | | | PAESE PROVENIENZA:.............-LOCALITA':................... | | | | DITTA SPEDITRICE/CENTRO DI RACCOLTA:......................... | | | | .............................N. CAPI PARTITA:................ | | | |-DATA ARRIVO:........CERTIFICATO SANITARIO N.:.................| | | |_______________________________________________________________| | | _ ____________________________________________| |1 CAMPIONAMENTO:|_| | __________________ ____________________ | | _ | | | QUADRO I.Z.S.| || | QUADRO I.Z.S. | | | |2 CAMPIONAMENTO:|_| | | | COMPETENTE | || | BRESCIA | | | | | | |______________| || | PER CONFERMA | | | |CAMPIONAMENTO A | | || |_______________| | | |SEGUITO DI _ | |IZS:............. ||DATA ARRIVO:....... | | |SIEROPOSITIVITA': |_| | | DATA ||DATA | | | | | ARRIVO:......... ||RISPOSTA:.......... | | | | | DATA INVIO A || | | | | | BRESCIA:........ || | | | | | PROT.:.......... ||-PROT.:............ | | |N. MARCHE AURICOLARI O| |__________________||____________________| | |ALTRA IDENTIFICAZIONE | |N.PROG. |RISULTATO||RISULTATO | | |DEI SUINI CAMPIONATI | |IZS | || | | |Nazionali ed importati| |________|_________||____________________| | | | | |ELISA ||ELISA|S.N.|T. |VIRO-| | | | | | || | | |LOGIA| | |1.................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |2.................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |3.................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |4.................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |5.................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |6.................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |7.................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |8.................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |9.................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |10................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |11................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |12................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |13................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |14................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |15................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |16................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |17................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |18................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |19................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |20................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |21................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |22................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |23................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |24................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |______________________|_|________|_________||_____|____|___|_____|_| ___________________________________________________________________ |N. MARCHE AURICOLARI O| |__________________||____________________| | |ALTRA IDENTIFICAZIONE | |N.PROG. |RISULTATO||RISULTATO | | |DEI SUINI CAMPIONATI | |IZS | || | | |Nazionali od importati| |________|_________||____________________| | | | | |ELISA ||ELISA|S.N.|T. |VIRO-| | | | | | || | | |LOGIA| | |25................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |26................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |27................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |28................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |29................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |30................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |31................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |32................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |33................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |34................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |35................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |36................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |37................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |38................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |39................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |40................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |41................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |42................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |43................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |44................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |45................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |46................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |47................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |48................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |49................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |50................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |51................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |52................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |53................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |54................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |55................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |56................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |57................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |58................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |59................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |60................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |61................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |62................... | |........|.........||.....|....|...|.....| | |______________________|_|________|_________||_____|____|___|_____|_| | | | || | | | FIRMA E TIMBRO DEL | | FIRMA DEL || FIRMA DEL RESPONSA-| | | SERVIZIO VETERINARIO | | RESPONSABILE DEL || BILE DEL LABORATO- | | | DELLA U.S.L. | | LABORATORIO || RIO | | |......................| |..................||....................| | |DATA:.................| |-DATA:............||_DATA:..............| | |______________________| |__________________||____________________|_| Il modello deve essere compilato in triplice copia, di cui una copia resta presso il servizio veterinario della U.S.L., l'altra viene trasmessa alla Regione e la terza deve seguire il campione di siero ad essere allegata alla risposta dell'I.Z.S. (Competente o di referenza).