ALLEGATO A 
 
                       MINISTERO DEI TRASPORTI 
   DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL'ELENCO NAZIONALE DEI VEICOLI D'EPOCA 
 
Il sottoscritto: 
 
Cognome............................................................. 
 
Nome................................................................ 
 
Nato il..................... a.................... Prov............. 
 
Residente in..................... Prov............ C.A.P............ 
 
Via/Piazza......................................... n............... 
 
Chiede l'iscrizione all'elenco nazionale dei veicoli d'epoca del 
    motoveicolo 
    autoveicolo 
Se trattasi di veicolo gia' iscritto in  uno  dei  seguenti  registri
indicare quale: 
   Automotoclub storico italiano Italiano FIAT 
   Storico Lancia Italiano Alfa Romeo 
 
Modello: 
 .................................................................... 
 
 .................................................................... 
 
Note: 
 .................................................................... 
 
 .................................................................... 
 
 .................................................................... 
 
Allegati: 
    Copia autenticata titolo di  proprieta'  ovvero  C  Dichiarazione
autenticata del richiedente. 
    Certificato di origine del motoveicolo o dell'autoveicolo. 
    Tre fotografie a colori (fronte, lato, retro). 
    Documentazione tecnica (specificare quale): 
   1)............................................................... 
   2)................................................................
   3)................................................................ 
 
    Data................. Firma.......................