Al Ministero dei trasporti e  della
                                  navigazione  -  Direzione  generale
                                  provinciale   della   M.C.T.C.   di
                                  ..........
   Il sottoscritto ..................................................
nato a ..............................  il ...........................
residente (1) ......................  nella sua qualita' (2) .......,
contestualmente alla richiesta di  cui  all'art.  80,  comma  8,  del
decreto  legislativo  30  settembre  1992,  n.  285,  come modificato
dall'art. 36 del decreto  legislativo  10  settembre  1993,  n.  360,
chiede l'autorizzazione
di cui al decreto direttoriale ......................................
del    ......................................,   per   l'accesso   in
modalita'  (3)  ITAPAC  x  28  o  commutate  al  sistema  informativo
automatizzato della Direzione generale della motorizzazione civile.
   A tal uopo dichiara che la (4) ...................................
ha sede legale in (1) .........................  e sed .. operativ ..
in (5) ..............................................................
 ....................................................................
 ...................................................................;
e'  iscritta  al  registro  di  cui all'art. 2 della legge 5 febbraio
1992, n. 122 nelle sezioni (ovvero nelle sezioni dello speciale
elenco di cui all'art. 4 stessa legge) (6) ..........................
e' in possesso dei requisiti di cui  all'art.  239  del  decreto  del
Presidente  della  Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, nonche' delle
attrezzature di cui all'art. 241 stesso decreto del Presidente  della
Repubblica;  ha  la  disponibilita'  delle  apparecchiature di cui al
decreto direttoriale ................................. n. ...........
per  il  collegamento  al  sistema  informativo  automatizzato  della
Direzione generale della motorizzazione civile.
   Dichiara altresi' che (7) quale/il responsabile tecnico della (4)
 ....................................... e' in possesso dei requisiti
di   cui  all'art.  240  del  citato  decreto  del  Presidente  della
Repubblica n. 495/1992.
    ............... li, ......................
 
                                      ........................
 
_________
             (2)  Specificare  se  trattasi  di  titolare  di   ditta
          individuale  o  di  legale  rappresentante di societa' o di
             (3) ITAPAC x 28 o commutate.
             (4) Denominazione  dell'impresa,  consorzio  o  societa'
             (5)  Indicare  la  sede  (luogo,  via  e  numero civico)
          dell'officina  o  delle  officine  ove  vengono  svolte  le
          escludendo che una stessa attivita' possa svolgersi in piu'
          sedi.
          d'iscrizione.
             (7) Cancellare la voce che non ricorre.
          caso che ricorre).