ALLEGATO
Presidenza del Consiglio dei Ministri Ministero della sanita'
Dipartimento della funzione pubblica
CARTA DEI SERVIZI PUBBLICI SANITARI
Principi e criteri di attuazione, finalita',
materiale illustrativo
1. PRESENTAZIONE
1.1 La "Carta dei servizi": quadro normativo e funzione
I principali riferimenti normativi in materia di Carta dei servizi
sono:
- legge 7 agosto 1990, n. 241 ("Nuove norme in materia di
procedimento amministrativo e diritto di accesso ai documenti
amministrativi") che ha dettato nuove regole per i rapporti tra
i cittadini e le amministrazioni, viste nel momento
dell'esercizio di poteri autoritativi;
- Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri del 27
gennaio 1994 ("Principi sull'erogazione dei servizi pubblici")
che individua i principi cui deve essere uniformata
progressivamente, in generale, l'erogazione dei servizi
pubblici, anche se svolti in regime di concessione o mediante
convenzione;
- Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri dell'11
ottobre 1994 ("Direttiva sui principi per l'istituzione ed il
funzionamento degli uffici per le relazioni con il pubblico")
che definisce i principi e le modalita' per l'istituzione ed il
funzionamento degli uffici per le relazioni con il pubblico di
cui all'art. 12 del decreto legislativo 3 febbraio 1993, n. 29,
e successive disposizioni correttive.
Se la legge 7 agosto 1990, n. 241, ha dettato principi e stabilito
regole che valgono soprattutto nei rapporti dei cittadini con le
amministrazioni-autorita', la "Carta" intende incidere sui rapporti
tra i cittadini-utenti e le amministrazioni che erogano i servizi.
La "Carta" e' essenzialmente volta alla tutela dei diritti degli
utenti: non si tratta di una tutela intesa come mero riconoscimento
formale di garanzie al cittadino, ma di attribuzione allo stesso di
un potere di controllo diretto sulla qualita' dei servizi erogati.
In particolare l'ente erogatore:
- adotta gli standard di quantita' e di qualita' del servizio di cui
assicura il rispetto: e' questo il principio cardine della "Carta
dei servizi";
- pubblicizza gli standard adottati e ne informa il cittadino,
verifica il rispetto degli standard ed il grado di soddisfazione
degli utenti;
- garantisce il rispetto dello standard adottato, assicurando al
cittadino la specifica tutela rappresentata da forme di rimborso
nei casi in cui sia possibile dimostrare che il servizio reso e'
inferiore, per qualita' e tempestivita', allo standard pubblicato.
La Carta dei servizi assegna, dunque, un ruolo forte sia agli enti
erogatori di servizi, sia ai cittadini nell'orientare l'attivita' dei
servizi pubblici verso la loro "missione": fornire un servizio di
buona qualita' ai cittadini-utenti.
La Carta, inoltre, prevede le modalita', da pubblicizzare nei modi
piu' opportuni, attraverso le quali gli stessi cittadini possano
facilmente accedere alle procedure di reclamo circa la violazione dei
principi sanciti dalla Direttiva del Presidente del Consiglio dei
Ministri del 27 gennaio 1994.
Nell'area della Sanita', la Carta dei servizi trova ulteriori
specifici riferimenti rappresentati da:
- decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 ("Riordino della
disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1 della legge
23 ottobre 1992, n. 421" e successive modificazioni ed
integrazioni - decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517) che
rivede il tessuto organizzativo del Servizio Sanitario
Nazionale, istituendo le aziende unita' sanitarie locali e le
aziende ospedaliere, e che colloca il sistema organizzativo dei
servizi a supporto del miglioramento, delle prestazioni e della
tutela dei diritti del cittadino;
- D.P.R. 28 novembre 1990, n. 384, recante l'accordo di lavoro del
comparto Sanita', che assume il miglioramento delle relazioni
con l'utenza come obiettivo fondamentale dell'azione
amministrativa e prevede l'approntamento di strumenti
finalizzati alla tutela degli interessi degli utenti, alla piu'
agevole utilizzazione dei servizi, all'informazione sui servizi
stessi e alle procedure di reclamo;
- Circolare del Ministero della Sanita' 100/SCPS/3 5697 del 31
ottobre 1991 ("Iniziative per l'attuazione del Servizio
Sanitario Nazionale delle norme della legge 7 agosto 1990, n.
241, miranti al miglioramento dei rapporti tra Pubblica
Amministrazione e cittadini") che richiama l'attenzione delle
unita' sanitarie locali sulla necessita' di attuare
provvedimenti tesi ad assicurare trasparenza ed efficacia
all'azione amministrativa suggerendo misure concrete quali
l'adozione del cartellino di identificazione del personale del
Servizio Sanitario, l'istituzione degli uffici di informazione e
pubbliche relazioni, la verifica della segnaletica e della
modulistica utilizzata dai cittadini per l'accesso alle
prestazioni sanitarie.
1.2 La "Carta dei servizi" e la sanita'
Il sistema sanitario e' il primo settore che intende misurarsi con
la logica del nuovo metodo della garanzia della qualita' offerto
dalla "Carta dei servizi".
La Sanita' e' un settore che gestisce servizi indispensabili per
la totalita' della popolazione.
Per questo motivo e' un settore particolarmente adatto per attuare
gli irrinunciabili obiettivi della "Carta".
D'altra parte, il sistema sanitario appare particolarmente
sensibile e maturo per affrontare questi temi. Si considerino in
particolare i seguenti segnali positivi:
- l'art. 14 del citato decreto legislativo 502/1992 sul riordino
della disciplina in materia sanitaria fissa alcuni principi in
materia di partecipazione e tutela dei diritti dei cittadini che
sono in assoluta coerenza con quelli della "Carta dei servizi".
La norma investe, con l'autorevolezza della legge, tutti i temi
cardine della "Carta dei servizi" individuando nella
personalizzazione, nell'umanizzazione, nel diritto
all'informazione, nelle prestazioni alberghiere e nell'andamento
dell'attivita' di prevenzione i principali fattori della
qualita' dei servizi sanitari. La stessa norma, poi:
- prevede la definizione di un sistema nazionale di indicatori per
la misurazione della qualita', individuando le procedure per
verificare l'andamento dei servizi e fissare gli interventi per
l'ulteriore miglioramento degli stessi;
- pone a carico delle aziende l'obbligo di attivare un efficace
sistema di informazione sulle prestazioni erogate, sulle tariffe
e suole modalita' di accesso;
- afferma il diritto al reclamo contro gli atti o i comportamenti
che negano o limitano la fruibilita' delle prestazioni di
assistenza sanitaria e fissa le procedure di presentazione del
reclamo stesso;
- impegna le aziende sanitarie a rilevare ed analizzare i segnali
di disservizio ed individua le figure responsabili dell'adozione
delle misure necessarie per rimuovere i disservizi stessi;
- assicura la consultazione dei cittadini e delle loro
organizzazioni di tutela dei diritti sull'organizzazione dei
servizi e sulla verifica della qualita';
- il censimento delle iniziative innovative nel settore dei rapporti
con i cittadini, effettuata a seguito della circolare del Ministero
della Sanita' del 1991, richiamata tra i riferimenti normativi, ha
rilevato la presenza di una notevole capacita' dei servizi delle
unita' sanitarie locali di rispondere positivamente a
sollecitazioni innovative;
- infine, le unita' sanitarie locali hanno da tempo avviato
iniziative anche nell'ambito della qualita' come dimostra la
partecipazione a premi internazionali della qualita', come il
Golden Helix Award, la partecipazione ad iniziative nazionali come
il progetto pilota del Dipartimento della funzione pubblica
denominato "Cento progetti" e, in talune unita' sanitarie locali,
le prime esperienze di applicazione della "Carta dei servizi".
Il Servizio Sanitario Nazionale e' chiamato ora a dare un segnale
concreto nella direzione di una pratica attuazione dei principi
enunciati.
La "Carta dei servizi" del settore sanitario e' un documento da
interpretare in chiave dinamica e parte come processo che trovera'
sviluppi e personalizzazione presso le singole realta' erogatrici e
che sara' soggetto a continui momenti di verifica, miglioramenti e
integrazioni. L'intervento chiama in causa, accanto ai soggetti
erogatori dei servizi, le Regioni quali entita' cui compete
istituzionalmente la programmazione, il finanziamento,
l'organizzazione, la gestione ed il controllo delle attivita'
destinate alla tutela della salute.
Il presente documento contiene le indicazioni dei criteri,
principi e metodologie piu' adeguati.
Sulla base di queste indicazioni i responsabili delle USL dovranno
definire specifiche strategie di attuazione della "Carta".
Il documento base predisposto dai gruppi di lavoro coordinati dal
Dipartimento della funzione pubblica riguarda per il momento alcuni
aspetti dei Servizi Sanitari, quali:
- l'informazione, la tutela e la partecipazione degli utenti del
Servizio Sanitario Nazionale;
- il ricovero ospedaliero;
- l'accesso alle prestazioni specialistiche e diagnostiche;
- il rapporto tra utenti delle unita' sanitarie locali e i medici
di base.
Le ragioni di questa prima e necessaria limitazione di ambiti
vanno ricercate nell'esigenza di focalizzare in una prima fase
l'attenzione e l'impegno sugli aspetti piu' rilevanti e piu'
significativi delle attivita' facenti capo al Servizio Sanitario
Nazionale, toccando temi di generale interesse e di piu' ampia
aspettativa.
I gruppi di lavoro impegnati nella formulazione dei documenti sono
perfettamente consapevoli del fatto che altri e non meno importanti
momenti del rapporto tra cittadino e sanita' pubblica non sono stati
presi in considerazione: i problemi socio-sanitari della terza eta',
quelli del bambini, degli handicappati, dei malati cronici e
terminali, i problemi della prevenzione medica e ambientale e cosi'
di seguito; ma a questa pur piena consapevolezza della vastita',
gravita' e complessita' dei problemi da affrontare ha fatto da
contrappeso l'esigenza di partire concretamente con una prima parte
piu' generale e di comune interesse, fermo restando l'impegno a
completare in una seconda fase la valutazione di ogni altra tematica
di natura sanitaria.
E', altresi', auspicabile che le unita' sanitarie locali
provvedano a sviluppare, nell'ambito dell'opera di personalizzazione
della "Carta", altri settori di particolare rilevanza sociale, quali
le procedure amministrative per il riconoscimento dell'invalidita'
civile, la disciplina per la distribuzione e l'erogazione di protesi,
la valutazione di qualita' del servizio di assistenza socio-sanitaria
riabilitativa per cittadini non autosufficienti ed altri ancora.
Il documento proposto e' naturalmente aperto ai contributi di idee
ed esperienza di quanti, a diverso titolo, operano nella realta'
sanitaria del nostro Paese.
1.3 Il processo di attuazione della "Carta dei servizi pubblici
Sanitari"
Il processo di attuazione della "Carta dei servizi" nel settore
Sanita' e' basato sulla definizione di "Carte" specifiche da parte di
ciascuna struttura sanitaria (Aziende USL e Aziende Ospedaliere) e
coinvolge, con ruoli diversi, le strutture locali e quelle centrali.
A livello locale, le USL e gli Ospedali definiscono i propri
fattori e indicatori di standard di qualita' impegnando la
metodologia e i materiali qui contenuti e ulteriori indicazioni che
saranno eventualmente fornite dalle Regioni. Le strutture sanitarie,
nell'applicazione della metodologia, tengono conto delle
caratteristiche specifiche dei servizi forniti, dell'utenza di
riferimento, delle tecnologie disponibili e dei programmi di
sperimentazione in atto.
La verifica del rispetto degli standards individuati viene
promossa periodicamente dalla USL e realizzata anche con la
collaborazione dei cittadini e delle loro organizzazioni secondo il
modello della analisi partecipata della qualita' (APQ).
A livello centrale, il Comitato permanente per l'attuazione della
Carta dei servizi pubblici, istituito presso la Presidenza del
Consiglio dei Ministri - Dipartimento della funzione pubblica, svolge
i compiti che gli sono attribuiti dalla Direttiva del Presidente del
Consiglio dei Ministri del 27 gennaio 1994.
Presso il Dipartimento della funzione pubblica e' costituito un
"Gruppo di lavoro" composto da rappresentanti dello stesso
Dipartimento e del Ministero della Sanita' e da Dirigenti di Aziende
sanitarie locali, con finalita' di raccordo, a livello di assistenza
e consulenza, per le esigenze attuattive delle USL e le
determinazioni di competenza del Comitato permanente.
Tutti i modelli di Carta dei servizi sanitari devono contenere i
principi fondamentali stabiliti dalla Direttiva citata, che di
seguito si richiamano:
. Eguaglianza
. Imparzialita'
. Continuita'
. Diritto di scelta
. Partecipazione
. Efficienza ed efficacia
2. INDICAZIONI METODOLOGICHE PER L'ADOZIONE DEGLI STANDARD
2.1 Elementi introduttivi
E' opportuno chiarire soprattutto la differenza tra fattori di
qualita', indicatori di qualita' e standard di qualita'.
I fattori di qualita' di un servizio sono gli aspetti rilevanti
per la percezione delle qualita' del servizio da parte dell'utente
che fa l'esperienza concreta di quel servizio. I fattori possono
essere aspetti oggettivi (qualitativi o quantitativi), o soggettivi,
rilevabili cioe' solo attraverso la raccolta della percezione
dell'utenza.
Gli indicatori di qualita' sono variabili quantitative o parametri
qualitativi che registrano un certo fenomeno, ritenuto appunto
"indicativo" di un fattore di qualita'.
Uno standard di qualita' e' un valore atteso per un certo
indicatore: gli standard a loro volta si suddividono tra standard
generali e standard specifici. Gli standard generali rappresentano
obiettivi di qualita' che si riferiscono al complesso delle
prestazioni rese, e sono espressi in genere da valori medi statistici
degli indicatori: gli standard specifici si riferiscono invece a
ciascuna delle singole prestazioni rese all'utente, che puo'
verificarne direttamente il rispetto, e sono espressi in genere da
una soglia massima o minima relativa ai valori che l'indicatore puo'
assumere
Per facilitare la comprensione di queste affermazioni si consideri
l'esempio contenuto nella seguente tabella:
Tab. 1 - Esempi di fattori, indicatori e standard di qualita'
___________________________________________________________________
| | | |
| FATTORE DI | INDICATORI DI | STANDARD DI |
| QUALITA' | QUALITA' | QUALITA' |
|____________________|_______________________|______________________|
| | | |
| Semplicita' di | Esistenza di un centro| Numero di USL con |
| prenotazione di | telefonico di | centro telefonico di |
| una visita | prenotazione | prenotazione - 20% |
| | | del totale USL nella |
| | | regione (standard |
| | | generale) |
|____________________|_______________________|______________________|
| | | |
| Tempestivita' per | Tempo tra la | Massimo numero di |
| prenotare una | prenotazione e la | giorni per ottenere |
| visita | visita (in giorni) | una visita = 10 |
| | | (standard specifico) |
|____________________|_______________________|______________________|
2.2 Metodologia per la determinazione di fattori, indicatori e
standard di qualita'
Con l'adesione alla "Carta dei servizi" del settore Sanita' ogni
USL, partendo dall'analisi delle esigenze della propria utenza
specifica, dovra' individuare i propri indicatori di qualita' e
fissare i propri standard di qualita' (generali e specifici).
Infatti, e' importante sottolineare che la "Carta dei servizi" non
fissa centralmente gli standard di qualita' del servizio, ma lascia
ai singoli responsabili la possibilita' di fissare gli standard piu'
opportuni per la loro realta'.
Per tale motivo questo documento da' indicazioni, criteri di
attuazione, linee guida e materiali esemplificativi, ma non modifica
ne' leggi ne' regolamenti sanitari.
Saranno le strutture sanitarie a cogliere l'opportunita' di
cambiamento - anche organizzativo - che l'adozione dei principi della
"Carta" offre e sollecita.
Nello spirito della "Carta dei servizi" gli standard della
qualita' del servizio devono riguardare l'intera esperienza del
cittadino che viene a contatto con le strutture sanitarie (per es.
l'ospedale, o il poliambulatorio specialistico), e devono toccare
tutti i fattori percepibili dall'utente.
A questo proposito e' pero da sottolineare che la qualita' tecnica
della prestazione sanitaria esula dal tema della qualita' del
servizio.
Questo delicato e complesso argomento richiede infatti strumenti
adatti generalmente non disponibili all'utenza del servizio
sanitario, come le metodologie di verifica e revisione della
qualita', indicate dall'art. 10 del Decreto Legislativo 502.
A partire dall'esperienza dell'utente, dunque, devono essere
individuati i fattori della qualita' del servizio da cui derivare
indicatori e standard.
Nel seguito viene presentato un metodo in cinque passi a questo
scopo.
Le indicazioni di metodo che seguono sono corredate da esempi
relativi al ricovero in ospedale, alle prestazioni diagnostiche e
specialistiche, al rapporto con il medico di base.
Su questi stessi argomenti oltre alle indicazioni di metodo si
aggiungono nei materiali allegati anche numerosi esempi concreti di
regolamenti, questionari, opuscoli informativi, lettere, moduli,
ecc..
Passo primo: analizzare l'esperienza dell'utente
Il modo migliore per costruire i fattori della qualita' a partire
dall'esperienza dell'utente e' quello di ripercorrere l'esperienza
del paziente, analizzando tutti i momenti del suo percorso della sua
permanenza nella struttura o del suo contatto con gli erogatori del
servizio sanitario.
L'esperienza dell'utente rappresenta infatti il punto di partenza
per l'analisi della qualita' del servizio.
La seguente tabella riporta esempi di "momenti dell'esperienza del
paziente" per un caso di ricovero in una struttura ospedaliera per un
caso di visita o altra prestazione in un poliambulatorio
specialistico o presso un medico di base.
Tab. 2 - Esempi di momenti dell'esperienza del paziente in tre
casi tipici
=====================================================================
| |
| RICOVERO IN OSPEDALE |
|===================================================================|
| |
| Intervento di emergenza |
|___________________________________________________________________|
| |
| Visita in pronto soccorso |
|___________________________________________________________________|
| |
| Richiesta di ricovero |
|___________________________________________________________________|
| |
| Ingresso in ospedale per ricovero |
|___________________________________________________________________|
| |
| Alloggio |
|___________________________________________________________________|
| |
| Distribuzione vitto |
|___________________________________________________________________|
| |
| Utilizzo servizi igienici |
|___________________________________________________________________|
| |
| Acquisto giornali, bevande, ecc. |
|___________________________________________________________________|
| |
| Uso del telefono |
|___________________________________________________________________|
| |
| Visite mediche ed accertamenti |
|___________________________________________________________________|
| |
| Trattamenti terapeutici |
|___________________________________________________________________|
| |
| Visite dei familiari |
|___________________________________________________________________|
| |
| Assistenza alla persona |
|___________________________________________________________________|
| |
| Decesso in ospedale |
|___________________________________________________________________|
| |
| Relazioni con il personale |
|___________________________________________________________________|
| |
| Dimissione sanitaria |
|___________________________________________________________________|
| |
| Consegna cartella clinica |
|___________________________________________________________________|
| |
| Pagamenti, rimborsi, ecc. |
|___________________________________________________________________|
| |
| Compilazione questionari soddisfazione |
|___________________________________________________________________|
| |
| Compilazione schede reclami |
|___________________________________________________________________|
=====================================================================
| |
| VISITA IN AMBULATORIO |
|===================================================================|
| |
| Scelta dell'ambulatorio |
|___________________________________________________________________|
| |
| Prenotazione della prestazione |
|___________________________________________________________________|
| |
| Pagamento del ticket |
|___________________________________________________________________|
| |
| Accesso alla struttura |
|___________________________________________________________________|
| |
| Attesa |
|___________________________________________________________________|
| |
| Visita specialistica |
|___________________________________________________________________|
| |
| Esami strumentali e di laboratorio |
|___________________________________________________________________|
| |
| Uso dei servizi igienici |
|___________________________________________________________________|
| |
| Accompagnamento parenti |
|___________________________________________________________________|
| |
| Assistenza alle persone |
|___________________________________________________________________|
| |
| Relazioni con il personale |
|___________________________________________________________________|
| |
| Consegna documentazione sanitaria |
|___________________________________________________________________|
| |
| Ritorno per ritiro referti |
|___________________________________________________________________|
| |
| Consegna referti |
|___________________________________________________________________|
| |
| Rimborsi o pagamenti aggiuntivi |
|___________________________________________________________________|
| |
| Rilevazione della soddisfazione |
|___________________________________________________________________|
| |
| Inoltro reclami |
|___________________________________________________________________|
=====================================================================
| |
| MEDICINA DI BASE |
|===================================================================|
| |
| Scelta del medico di base |
|___________________________________________________________________|
| |
| Attesa per visita ambulatoriale |
|___________________________________________________________________|
| |
| Visita ambulatoriale |
|___________________________________________________________________|
| |
| Prestazioni integrative ambulatoriali |
|___________________________________________________________________|
| |
| Richiesta di visita domiciliare |
|___________________________________________________________________|
| |
| Visita domiciliare |
|___________________________________________________________________|
| |
| Assistenza domiciliare integrata |
|___________________________________________________________________|
| |
| Revoca del medico di base |
|___________________________________________________________________|
Passo secondo: individuazione dei fattori di qualita'
Per individuare i fattori della qualita' di un servizio sanitario
e' necessario ricondursi dapprima a una serie di dimensioni generali
che indicano i principali aspetti di qualita' nelle attese
dell'utenza.
Ricordando che sono escluse le dimensioni relative alla qualita'
tecnica (competenza, affabilita', sicurezza, ecc.) la qualita' del
servizio in sanita' ruota intorno alle seguenti dimensioni:
1. gli aspetti legati al tempo, come la tempestivita' (velocita'
del servizio, brevita' delle liste e delle file di attesa,
ecc.), la puntualita', la regolarita' (rispetto di programmi
prefissati e comunicati);
2. gli aspetti legati alla semplicita' delle procedure, come la
comodita' di poter operare le richieste telefonicamente, o la
facilita' degli adempimenti amministrativi;
3. gli aspetti legati all'informazione relativa al trattamento
sanitario: comprensibilita', chiarezza, completezza;
4. gli aspetti legati all'orientamento e all'accoglienza
all'ingresso nelle strutture sanitarie, comprensivi della
segnaletica, del servizio di reception e della necessaria
informazione generale sui servizi (orari e collocazione dei
servizi, nomi dei responsabili, modalita' di richiesta, ecc.);
5. gli aspetti legati alle strutture fisiche: il comfort e la
pulizia delle strutture alberghiere, dei servizi, delle sale di
attesa;
6. gli aspetti legati alle relazioni sociali e umane: la
personalizzazione e l'umanizzazione del trattamento, la
capacita' di rassicurazione, la cortesia e il rispetto della
dignita', ecc.
Il secondo passo della metodologia consiste dunque
nell'individuare i fattori di qualita' del servizio di un certo
servizio attraverso l'incrocio tra i momenti dell'esperienza del
paziente con le dimensioni generali della qualita' del servizio
suddetti.
Le tabelle 3.1, 3.2 e 3.3 indicano questi incroci di rilevanza per
i tre esempi presentati al passo precedente.
Ogni incrocio corrisponde a un fattore di qualita', in cui la
dimensione generale di qualita' del servizio deve essere declinata
sulle caratteristiche specifiche dell'esperienza in questione.
Tab. 3.1 - Aspetti rilevanti di qualita' del servizio per il
ricovero ospedaliero
=====================================================================
| | DIMENSIONI DELLA QUALITA' DEL SERVIZIO |
| RICOVERO |___________________________________________|
| OSPEDALIERO | Tempestivita',| Semplicita' | Orientamento|
| | puntualita', | delle | accoglienza |
| | regolarita' | procedure | e |
| | | | informazione|
| Momenti | | | sui servizi |
| dell'esperienza | | | |
|=======================|===============|=============|=============|
| | | | |
| Intervento di | o | | o |
| emergenza | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Visita in pronto | | | o |
| soccorso | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Richiesta di ricovero | o | o | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Ingresso in osp. per | | | o |
| ricov. | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Alloggio | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Distribuzione vitto | o | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Utilizzo serv.igienici| | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Acquisto giornali, | | | |
| bevande | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Uso del telefono | | o | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Visite mediche e | o | | |
| accertam. | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Trattamenti | | | |
| terapeutici | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Visite dei familiari | | | o |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Assistenza alla | | | |
| persona | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Decesso in ospedale | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Relazioni con | | | |
| personale | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Dimissione sanitaria | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Consegna cartella | o | o | |
| clinica | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Pagamenti, rimborsi | | o | |
| ecc. | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Compil. questionari | | o | |
| soddisf. | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Inoltro reclami | o | o | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
SEGUE
=====================================================================
| | DIMENSIONI DELLA QUALITA' DEL SERVIZIO |
| RICOVERO |___________________________________________|
| OSPEDALIERO | Completezza e | Comfort, | Personaliz- |
| | chiarezza | pulizia e | zazione |
| | della | condizioni | e |
| | informazione | di attesa |umanizzazione|
| Momenti | sanitaria | | |
| dell'esperienza | | | |
|=======================|===============|=============|=============|
| | | | |
| Intervento di | | o | |
| emergenza | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Visita in pronto | o | o | o |
| soccorso | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Richiesta di ricovero | o | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Ingresso in osp. per | | | |
| ricov. | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Alloggio | | o | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Distribuzione vitto | | o | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Utilizzo serv.igienici| | o | o |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Acquisto giornali, | | o | |
| bevande | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Uso del telefono | | | o |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Visite mediche e | o | o | o |
| accertam. | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Trattamenti | o | | o |
| terapeutici | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Visite dei familiari | | | o |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Assistenza alla | | | o |
| persona | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Decesso in ospedale | | | o |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Relazioni con | o | | o |
| personale | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Dimissione sanitaria | o | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Consegna cartella | | | |
| clinica | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Pagamenti, rimborsi | | | |
| ecc. | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Compil. questionari | | | |
| soddisf. | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Inoltro reclami | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
Tab. 3.2 - Aspetti rilevanti di qualita' del servizio per le
prestazioni specialistiche
=====================================================================
| | DIMENSIONI DELLA QUALITA' DEL SERVIZIO |
| VISITA IN |___________________________________________|
| AMBULATORIO | Tempestivita',| Semplicita' | Orientamento|
| | puntualita', | delle | accoglienza |
| | regolarita' | procedure | e |
| | | | informazione|
| Momenti | | | sui servizi |
| dell'esperienza | | | |
|=======================|===============|=============|=============|
| | | | |
| Scelta | | | o |
| dell'ambulatorio | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Prenotazione | o | o | o |
| prestazione | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Pagamento ticket | | o | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Accesso alla struttura| | | o |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Attesa | o | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Visita specialistica | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Esami strumentali e | o | | |
| di lab. | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Uso dei servizi | | | |
| igienici | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Accompagnamento | | | |
| parenti | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Assistenza alle | | | |
| persone | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Relazioni con il | | | |
| personale | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Consegna docum. | | o | |
| sanitaria | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Ritorno per ritiro | | | |
| referti | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Consegna referti | | o | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Rimborsi o pagam. | | o | |
| aggiunt. | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Rilevazione | | o | |
| soddisfazione | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Inoltro reclami | o | o | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
SEGUE
=====================================================================
| | DIMENSIONI DELLA QUALITA' DEL SERVIZIO |
| VISITA IN |___________________________________________|
| AMBULATORIO | Completezza e | Comfort, | Personaliz- |
| | chiarezza | pulizia e | zazione |
| | della | condizioni | e |
| | informazione | di attesa |umanizzazione|
| Momenti | sanitaria | | |
| dell'esperienza | | | |
|=======================|===============|=============|=============|
| | | | |
| Scelta | | | |
| dell'ambulatorio | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Prenotazione | | | o |
| prestazione | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Pagamento ticket | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Accesso alla struttura| | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Attesa | | o | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Visita specialistica | o | | o |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Esami strumentali e | | | o |
| di lab. | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Uso dei servizi | | o | |
| igienici | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Accompagnamento | | | o |
| parenti | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Assistenza alle | | | o |
| persone | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Relazioni con il | o | | o |
| personale | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Consegna docum. | | | |
| sanitaria | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Ritorno per ritiro | | | o |
| referti | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Consegna referti | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Rimborsi o pagam. | | | |
| aggiunt. | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Rilevazione | | | |
| soddisfazione | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Inoltro reclami | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
Tab. 3.3 - Aspetti rilevanti di qualita' del servizio per il rapporto
con il medico di base
=====================================================================
| | DIMENSIONI DELLA QUALITA' DEL SERVIZIO |
| RAPPORTO CON |___________________________________________|
| IL MEDICO DI | Tempestivita',| Semplicita' | Orientamento|
| BASE | puntualita', | delle | accoglienza |
| | regolarita' | procedure | e |
| | | | informazione|
| Momenti | | | sui servizi |
| dell'esperienza | | | |
|=======================|===============|=============|=============|
| | | | |
| Scelta del medico | | o | o |
| di base | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Attesa per visita | o | | |
| ambulator. | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Visita ambulatoriale | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Prestazioni | | | |
| integrative amb. | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Prescrizioni e rich. | | | |
| special. | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Richiesta visita | o | | |
| domiciliare | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Visita domiciliare | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Assistenza domic. | | | |
| integrata | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Revoca del medico | | o | |
| di base | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
SEGUE
=====================================================================
| | DIMENSIONI DELLA QUALITA' DEL SERVIZIO |
| RAPPORTO CON |___________________________________________|
| IL MEDICO DI | Completezza e | Comfort, | Personaliz- |
| BASE | chiarezza | pulizia e | zazione |
| | della | condizioni | e |
| | informazione | di attesa |umanizzazione|
| Momenti | sanitaria | | |
| dell'esperienza | | | |
|=======================|===============|=============|=============|
| | | | |
| Scelta del medico | | | |
| di base | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Attesa per visita | | o | |
| ambulator. | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Visita ambulatoriale | o | | o |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Prestazioni | | | o |
| integrative amb. | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Prescrizioni e rich. | o | | |
| special. | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Richiesta visita | | | |
| domiciliare | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Visita domiciliare | o | | o |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Assistenza domic. | | | o |
| integrata | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
| | | | |
| Revoca del medico | o | | |
| di base | | | |
|_______________________|_______________|_____________|_____________|
Passo terzo: strutturazione dei fattori di qualita' (albero della
qualita')
I fattori di qualita' individuati al passo precedente vanno
accorpati in un modello ad albero (struttura a livelli).
Lo scopo di questa rappresentazione e' quello di individuare delle
aree omogenee di fattori, in modo che siano possibili delle letture
di sintesi, mantenendo pero' al contempo la lista di insieme su tutti
i fattori e le fasi dell'esperienza dell'utente.
L'albero della qualita' costituisce quindi una "mappa del
miglioramento" di efficace impatto comunicativo sia per il cittadino
sia per gli operatori del servizio sanitario.
Per la definizione dell'albero della qualita' e' utile seguire le
seguenti raccomandazioni:
- al primo livello e' opportuno collocare le principali fasi
dell'esperienza dell'utente, in modo da dare la massima evidenza
al percorso dell'utente nella struttura sanitaria; considerando
ad esempio il caso del ricovero ospedaliero vanno sottolineati
gli aspetti di ingresso, permanenza e uscita dalla struttura,
mentre nel caso della visita o prestazione specialistica vanno
messi in evidenza il primo contatto per la richiesta e la
prenotazione, la prestazione vera e propria e l'eventuale
ritorno per il ritiro del referto;
- al secondo livello dell'albero, all'interno di ciascuna delle
fasi di primo livello, vanno individuate le sotto-fasi, se
esistono, oppure le classi di fattori omogenei (es. aspetti
alberghieri, aspetti sanitari, aspetti amministrativi, ecc.).
Le figure 4.1, 4.2 e 4.3 da pag. 41 propongono esempi di albero
della qualita' per i tre casi gia' trattati, coerenti con le matrici
presentate al passo precedente.
Passo quarto: passaggio dai fattori agli indicatori di qualita'
I fattori di qualita', organizzati nel modello suggerito al passo
precedente, devono essere successivamente trasformati in indicatori
di qualita', cioe' in variabili quantitative o in parametri
qualitativi che indicano, appunto, la qualita' di un determinato
fattore riferito ad uno specifico servizio.
Gli indicatori di qualita' del servizio possono essere di diversi
tipi:
- indicatori di processo, derivanti da misure o valutazioni
effettuate in continuo sullo svolgimento delle attivita';
- indicatori di struttura, derivanti da rilevazioni periodiche
sullo stato delle strutture fisiche e delle procedure;
- indicatori di esito, che nel caso della qualita' del servizio
assumono la forma di indicatori di soddisfazione degli utenti,
derivanti da valutazioni degli utenti raccolte con appositi
strumenti.
I fattori di qualita' si prestano in modo diverso a essere
tradotti in indicatori; i fattori attinenti la qualita' del servizio,
come l'informazione, la personalizzazione e umanizzazione, sono in
genere esprimibili con la massima efficacia solo con indicatori di
soddisfazione, anche se e' possibile talora ricorrere anche a
indicatori di struttura.
D'altra parte, i fattori di qualita' attinenti alla dimensione
temporale della qualita' del servizio (tempestivita', regolarita',
puntualita', ecc.) sono quelli che meglio si prestano ad essere
espressi da indicatori di processo in forma quantitativa.
Ovunque sia possibile si suggerisce l'introduzione sia di
indicatori interni (di processo o di struttura), sia di indicatori
esterni (di soddisfazione dell'utente), per effettuare confronti.
Non e' il numero di indicatori identificati che da' spessore
all'iniziativa, quanto la loro reale gestibilita' nel contesto
operativo della USL.
Inizialmente si suggerisce di orientare gli sforzi di
miglioramento su pochi indicatori semplici, rappresentativi delle
reali priorita' del servizio e delle iniziative di miglioramento in
corso, anche in attesa dell'adozione del provvedimento attuativo
dell'art. 14, comma 1), del Decreto legislativo 502/92.
Passo quinto: fissare gli standard, verificare i risultati ed
aggiornare gli standard
Gli standard, come gia' detto, si distinguono tra standard
generali (che si riferiscono al complesso delle prestazioni rese) e
standard specifici (che si riferiscono alle singole prestazioni rese
all'utente).
Gli standard specifici possono essere fissati solo su indicatori
di processo, perche' e' necessario avere la rilevazione continua del
fenomeno per poterla riferire alla singola prestazione resa
all'utente.
E' evidente che fissare uno standard specifico e' piu' impegnativo
nei confronti del singolo utente, anche se ogni tipo di standard
rappresenta una forma di impegno sulla qualita' del servizio.
E' per questo che la "Carta dei servizi" si limita a fissare le
linee generali del meccanismo di controllo (adozione di standard,
informazione, valutazione, reclami, rimborsi, ecc.), e lascia agli
enti erogatori di servizio pubblici (per esempio, le singole USL o
Aziende Ospedaliere) la facolta' di individuare propri standard
generali e specifici, nonche' di migliorare progressivamente i
livelli attesi di qualita'.
In questo modo, infatti, ogni ente erogatore puo' concentrarsi
sulle proprie priorita', valutando la rilevanza e la fattibilita'
degli obiettivi e delle azioni di miglioramento.
Si tratta di innescare un processo di miglioramento centrato sulle
esigenze degli utenti e che coinvolga gli operatori, con la
necessaria gradualita'.
E' fondamentale, quindi, individuare valori di riferimento
(standard) realistici e focalizzati sulle priorita' del miglioramento
del servizio.
Solo l'analisi specifica della situazione locale permette di
individuare i fattori, gli indicatori e gli standard di qualita' piu'
appropriati.
La metodologia qui descritta e' da intendersi come un ausilio per
procedere sulla strada della qualita' del servizio, ma non puo'
essere utilizzata senza la comprensione della singola realta'
sanitaria e l'individuazione degli obiettivi di miglioramento.
Questo e' un compito che solo il management delle strutture
sanitarie puo' portare avanti, nell'ambito delle indicazioni e delle
metodologie suggerite centralmente.
3. INFORMAZIONE, ACCOGLIENZA, TUTELA E PARTECIPAZIONE
(per questa parte consultare anche gli allegati 1 da pag. 44 e 2 a
pag. 47)
La chiarezza e la tempestivita' dell'informazione da fornire agli
utenti e' un fattore fondamentale che ogni Carta dei servizi sanitari
deve contenere, poiche' tale fattore e' alla base di un buon rapporto
tra soggetto erogatore ed utente. L'informazione deve essere data in
termini chiari, da personale preparato, gentile, disponibile,
accondiscendente e paziente.
In attuazione della Direttiva del Presidente del Consiglio dei
Ministri del 27 gennaio 1994, che individua i principi fondamentali a
cui devono ispirarsi i servizi pubblici, ogni Unita' Sanitaria Lo-
cale, cosi' come sancito dall'art. 14 del Decreto Legislativo 502/92,
deve garantire agli utenti le seguenti funzioni:
1) Informazione
2) Accoglienza
3) Tutela
4) Partecipazione
Tali funzioni sono assicurate tramite l'istituzione dell'Ufficio
Relazioni con il Pubblico (URP) di cui all'art. 12 del decreto
legislativo 29/93 ed alla Direttiva del Presidente del Consiglio dei
Ministri dell'11 ottobre 1994.
L'organizzazione dell'URP e' definita a livello locale nel
rispetto della legislazione regionale e tenuto conto delle esperienze
maturate con le Associazioni di Volontariato e di tutela dei diritti
degli utenti.
L'URP, dovendo rapportarsi con tutta la struttura di riferimento,
e' collocato a livello di staff della Direzione USL.
L'attivita' del suddetto ufficio e' rivolta all'esterno
(informazione all'utenza) ed all'interno della struttura (ricezione
ed istruttoria della domanda, trasmissione della domanda ai servizi)
per la valutazione dell'efficacia dei servizi erogati.
3.1 Informazione
La funzione relativa all'informazione, in armonia con il principio
di partecipazione, deve sviluppare in modo esauriente l'informazione
sulle prestazioni sanitarie e relative modalita' di accesso e sulle
procedure di attuazione del diritto di accesso e partecipazione.
Per facilitare l'accesso alle prestazioni e garantire l'attuazione
del principio di uguaglianza e di imparzialita', l'URP promuove
l'apertura di "punti informazione" dislocati nei presidi di maggior
afflusso dell'utenza.
Funzione principale dei "punti informazione" e' quella di fornire
le informazioni di primi livello, (dove devo rivolgermi per ..., in
quali orari, quali documenti sono necessari, ecc.).
I "punti informazione" dovranno essere ubicati in locali
facilmente accessibili e ben individuabili (segnaletica di facile
leggibilita', realizzata con semplicita' di linguaggio e protetta da
eventuali manomissioni), in assenza di barriere architettoniche,
riservando particolare cura agli aspetti estetici ed al comfort
(arredamento, accoglienza, ecc.).
Saranno dotati di spazi tali da garantire al contempo la
riservatezza delle richieste dell'utenza e l'attivita' di redazione e
di supporto.
Gli URP ed i "punti informazione", per garantire la qualita' e
l'efficienza del servizio erogato, utilizzano personale con
approfondita conoscenza dell'amministrazione di appartenenza,
adeguatamente formato sui temi della comunicazione, delle dinamiche
relazioni, della conoscenza e gestione delle informazioni e devono
essere dotati di idonei strumenti di raccolta e consultazione (banche
dati informatizzate).
Promuovono, inoltre, la realizzazione di materiale informativo e
divulgativo (depliants, opuscoli, guide).
Particolare attenzione dovra' essere assicurata anche al
monitoraggio della domanda dei cittadini ed alla rilevazione del
gradimento dei servizi per mantenere costantemente adeguato il
livello qualitativo della prestazione erogata.
I risultati di tali attivita' saranno portati, periodicamente, a
conoscenza della cittadinanza, quale momento di attuazione del
principio di trasparenza e partecipazione.
Inoltre, gli utenti dovranno essere messi in grado di avere le
informazioni anche telefonicamente e l'orario di apertura dell'URP,
di norma, dovra' essere assicurato per la durata di 12 ore.
In sede di formazione ed addestramento del personale assegnato
agli URP ed ai "punti informazione", le USL potranno avvalersi della
collaborazione degli Organismi di Volontariato e di Tutela dei
Diritti dei Cittadini.
Al fine di consentire l'attivita' degli URP nel settore dei
diritti di accesso e partecipazione ai procedimenti amministrativi di
cui alla L. 241/90, le USL devono provvedere alla ricognizione, al
censimento e alla semplificazione dei procedimenti posti in essere
tramite l'adozione dell'apposito Regolamento interno, adottando, ove
possibile, procedure informatizzate che garantiscano certezza e
rapidita' di consultazione.
3.2 Accoglienza e accompagnamento
La funzione relativa all'informazione sull'accesso alle
prestazioni e alle modalita' di erogazione si arricchisce, in ambito
ospedaliero, della funzione di "accoglienza" per garantire anche in
questa sede la massima applicazione dei principi ispiratori della
Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri del 27 gennaio
1994 e dell'art. 14, commi 1 e 4, del Decreto Legislativo 502/92, e
successive modificazioni.
Per assolvere questa funzione deve essere individuato personale
qualificato che operi all'interno della Direzione Sanitaria
(personale infermieristico) in grado di:
- instaurare una relazione con l'utente tale da limitare i suoi
disagi e da metterlo in grado di esprimere i propri bisogni;
- accompagnare personalmente gli utenti;
- collaborare con le Associazioni del Volontariato;
- curare l'accoglienza dell'utente, soprattutto per quanto
attiene i ricoveri improvvisi, aiutandolo a risolvere i
problemi inerenti i servizi erogati all'interno della
struttura;
- educare l'utenza ad un corretto utilizzo dei Servizi Sanitari;
- ascoltare e comprendere le aspettative ed i bisogni degli
utenti.
L'URP e le sue articolazioni provvedono, inoltre, a favorire la
raccolta di segnalazioni e a curare la definizione dei reclami di
immediata risoluzione.
3.3 Tutela
La funzione relativa alla tutela degli utenti del Servizio
Sanitario Nazionale viene assolta attraverso i seguenti strumenti:
A) Ufficio Relazioni con il Pubblico (ed eventuali sue
articolazioni) che, nell'ambito del contatto diretto con il
pubblico, attiva le iniziative dirette al superamento di
eventuali disservizi e riceve i reclami e ne garantisce
l'istruzione e la trasmissione alla Direzione delle USL per la
decisione nel merito. (v. allegato 2 pag. 47 "Scheda per la
segnalazione di reclami").
B) Commissione Mista Conciliativa, per lo studio congiunto, con
gli organismi di volontariato e di tutela, delle problematiche
sollevate dal reclamo.
C) Regolamento per l'individuazione delle procedure di
accoglimento e definizione del reclamo.
D) Comitato permanente per l'attuazione della Carta dei servizi
pubblici, istituito presso la Presidenza del Consiglio dei
Ministri - Dipartimento della funzione pubblica, ai sensi della
Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri del 27
gennaio 1994.
FUNZIONI
A) L'ufficio Relazioni con il pubblico (e sue articolazioni) svolge
le seguenti funzioni:
1) riceve le osservazioni, le opposizioni o i reclami in qualunque
forma presentati dai soggetti individuati al comma quinto
dell'art. 14 del Decreto Legislativo 502 del 30 dicembre 1992 e
successive modificazioni;
2) provvede, su delega del Legale Rappresentante, a dare immediata
risposta all'utente per le segnalazioni che si presentano di
prevedibile, univoca e certa definizione;
3) predispone l'attivita' istruttoria, acquisendo tutti gli
elementi necessari alla formazione di giudizio (relazioni o
pareri) dai Responsabili delle Unita' Operative e dagli uffici
interessati e fornisce parere al Legale Rappresentante
dell'ente per la definizione di quei reclami che non si
prestano all'immediata e rapida definizione;
4) convoca la Commissione Mista Conciliativa per le segnalazioni
di disservizio ad esso pervenute per il tramite delle
Associazioni di Volontariato e degli Organismi di tutela;
5) attiva la procedura di riesame del reclamo innanzi al Difensore
Civico (Regionale, comunale o consortile) o presso altra figura
"super partes", qualora l'utente si dichiari insoddisfatto
dagli esiti prodotti in prima istanza;
6) predispone la lettera di risposta all'utente, sottoscritta dal
Legale Rappresentante dell'ente;
7) informa il Comitato Permanente di cui alla Direttiva del
Presidente del Consiglio dei Ministri del 27 gennaio 1994.
B) La Commissione Mista Conciliativa, in ottemperanza ai principi di
trasparenza e partecipazione, assolve alla funzione, prevista dal
comma 7 dell'art. 14 del Decreto Legislativo 502/92, di favorire
la presenza e l'attivita' degli organismi di volontariato e di
tutela all'interno delle strutture sanitarie nello specifico
obiettivo della tutela dell'utente.
La Commissione Mista Conciliativa viene attivata dal Responsabile
dell'U.R.P., qualora il disservizio venga segnalato alla USL per
il tramite dell'organismo di volontariato o di tutela.
Nel caso di un esame deferito a questa commissione, per ulteriore
garanzia di attuazione del principio di imparzialita', la
presidenza viene attribuita ad un soggetto "super partes" (es.
Difensore Civico, o altra figura avente natura arbitrale).
Nella Commissione Mista Conciliativa sono rappresentati la USL, la
Regione e gli organismi di volontariato e di tutela.
C) Regolamento (Procedure e termini)
Al fine di rendere effettiva la tutela del cittadino utente, l'USL
individua le procedure da osservare per l'accoglimento e la
definizione delle segnalazioni e dei reclami - in qualunque forma
essi siano presentati - con l'adozione di specifico regolamento
(vedi allegato 1 pag. 44 "Regolamento di pubblica tutela" -
Presentazione di osservazioni, opposizioni, denunce e reclami).
Semestralmente, le segnalazioni pervenute, nonche' le
determinazioni dell'U.R.P. e della Commissione Mista Conciliativa,
dovranno essere trasmesse al Comitato Permanente, all'Ente
Regione, alla Conferenza dei Sindaci, ai responsabili dei servizi,
agli Uffici Informazioni, alle Associazioni di volontariato e di
Tutela dei cittadini, per consentire una costante valutazione e
monitoraggio della qualita' delle prestazioni rese.
D) Il Comitato per l'attuazione della Carta dei servizi pubblici e'
un organismo istituito presso la Presidenza del Consiglio dei
Ministri - Dipartimento della funzione pubblica ed e' composto da
tre esperti di riconosciuta indipendenza e di notoria esperienza
nel settore dei servizi pubblici.
Il Comitato garantisce l'osservanza dei principi e delle procedure
previste dalla Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri
del 27 gennaio 1994.
A tal fine:
- richiede ai soggetti erogatori atti e documenti, convocata
riunioni con gli amministratori e i dirigenti degli stessi;
- valuta l'idoneita' degli standard di qualita' del servizio;
- vigila sull'osservanza degli standard;
- valuta l'adeguatezza delle procedure di reclamo e delle misure
di ristoro previste;
- promuove l'adozione delle misure dirette ad assicurare la
possibilita' di scelta dell'utente;
- acquisisce dati e informazioni sul gradimento degli utenti;
- determina le procedure attraverso le quali gli utenti sono
consultati in ordine agli standard relativi ai singoli servizi
e al rispetto di tali standard da parte degli enti erogatori;
- propone annualmente al Presidente del Consiglio dei Ministri
l'attribuzione di attestati di qualita' ai soggetti che si siano
distinti quanto ad efficienza del servizio reso, qualita' degli
standard, osservanza degli stessi, gradimento degli utenti;
- controlla l'esattezza, la completezza e la comprensibilita'
delle comunicazioni che i soggetti di erogazione del servizio
rendono al pubblico;
- rende pubblici annualmente i risultati del proprio lavoro;
- propone al Presidente del Consiglio dei Ministri le misure
regolamentari e legislative idonee a migliorare la protezione
dei diritti dell'utente.
3.4 Partecipazione
Ogni USL, in armonia con i principi di trasparenza e di
partecipazione, di cui alla legge 241/90, ribaditi con la Direttiva
del Presidente del Consiglio dei Ministri del 27 gennaio 1994, deve
attivare un sistema di iniziative atte a favorire l'interazione tra
Ente Pubblico erogatore di servizi ed utenza.
In tale ambito, l'USL deve assolvere a quanto indicato in materia
di partecipazione dal comma 7, art. 14 del Decreto Legislativo
502/92, e successive modificazioni, per favorire all'interno della
propria struttura organizzativa la presenza e l'attivita' degli
Organismi di Volontariato e di Tutela dei Diritti degli utenti.
La funzione della partecipazione viene realizzata, oltre che con
l'attivazione di un efficace sistema di informazione sulle
prestazioni erogate e relative modalita' di accesso (vedi cap.
informazione), anche attraverso le seguenti modalita':
- concessione di spazi, preventivamente individuati, che
consentano agli organismi del volontariato di poter partecipare
a momenti istituzionali di indirizzo e programmazione
dell'attivita' propria dell'Ente erogatore;
- predisposizione di progetti operativi per favorire l'adeguamento
delle strutture e delle prestazioni sanitarie alle esigenze dei
cittadini;
- rilevazione del gradimento, da parte dell'utenza, della
prestazione sanitaria (controllo di qualita'). Ogni USL provvede
a disciplinare il controllo di qualita' in modo che possa essere
esercitato anche direttamente dalle Associazioni di Volontariato
o altri organismi di tutela, ovvero di concerto con i medesimi.
La rilevazione del gradimento e della qualita', misurata sulla
base degli standards indicati dalle normative nazionali vigenti
ed in armonia con altre fonti significative (Leggi Regionali sui
diritti dei cittadini, Carte dei diritti del cittadino malato,
ecc.) dovra' prendere in esame, in particolare, la qualita' dei
rapporti con il personale e il comfort offerto. Il controllo di
qualita', inoltre, dovra' essere effettuato sia in fase di
prenotazione ed erogazione della prestazione, sia a prestazione
avvenuta, avendo cura di considerare i punti di vista espressi
dai vari soggetti interessati (cittadini e personale). La
qualita' del servizio erogato dovra', altresi', essere valutata,
oltre che attraverso i classici strumenti di rilevazione
(griglie e questionari), anche mediante gruppi di monitoraggio e
secondo il metodo dell'analisi dei fatti osservati, documentati
o riferiti. L'andamento dei servizi, quale conseguenza della
rilevazione, sara' periodicamente oggetto di studio da parte
della Conferenza dei Servizi che in ogni USL verra'
appositamente convocata dal Direttore Generale e, in mancanza,
dalla Regione. Ogni USL avra' cura di pubblicizzare le
risultanze delle rilevazioni effettuate;
- attivazione della Commissione Mista Conciliativa per l'esame
congiunto da parte della USL e del Volontariato delle
circostanze che hanno determinato il disservizio (vedi cap.
Tutela).
4. IL RICOVERO OSPEDALIERO
(per questa parte consultare gli allegati 3 da pag. 48 e 5 a pag.
60)
Qualora le Regioni provvedano ad una ricognizione su territorio,
comprese le case di cura accreditate secondo l'art. 6, comma 6 della
legge 724/94, onde poter conoscere una valida "mappatura" della
situazione dei posti letto per branca specialistica, con il nome del
primario, qualita' dei servizi, tipo di camere e tipo di
specializzazione e promuovano il collegamento tra tutti gli ospedali
e case di cura, le USL assicurano la collaborazione necessaria per la
circolazione delle informazioni, anche tramite strumenti informatici
e telematici.
Tale "mappatura" sara' resa pubblica in tutti i presidi
ospedalieri e in tutte le USL.
L'assistenza ospedaliera, nel rispetto delle normative nazionali e
regionali vigenti in materia, e' assicurata con:
- ricovero urgente
- ricovero ordinario
- ricovero programmato (anche a ciclo diurno/day-hospital)
- ospedalizzazione domiciliare
4.1 Ricovero urgente
Il ricovero urgente viene disposto dal medico di guardia al Pronto
Soccorso.
L'ospedale, in ottemperanza ai principi dell'uguaglianza,
imparzialita' e continuita', assicura sempre il ricovero di urgenza
riservando i posti letto necessari sulla base delle affluenze medie.
Nel caso che il ricovero non sia possibile o siano necessarie cure
presso altro istituto, l'ospedale provvede al trasferimento con i
mezzi e l'assistenza adeguata.
L'emergenza e l'urgenza territoriale sono attivate chiamando il n.
118, ove disponibile.
Il modello organizzativo per l'emergenza-urgenza deve essere tale
da garantire l'intervento dei mezzi di soccorso nei tempi previsti
dal piano regionale approvato ai sensi della legge 23 ottobre 1985,
n. 595, lettera g. e di quanto previsto dal Documento sul sistema
delle emergenze sanitarie approvato dal Gruppo di lavoro Stato-
Regioni il 2 dicembre 1991 (G.U. n. 126 del 30 maggio 1992).
4.2 Ricovero ordinario
Viene disposto dal medico di reparto preposto all'accettazione
che, valutata la reale necessita', provvede al ricovero in caso di
disponibilita' di posti letto o all'inserimento nella lista dei
ricoveri programmati di ogni singola divisione.
Nell'intervallo tra l'inserimento nella lista programmata e
l'effettivo ricovero, i medici del reparto interessato assicurano,
se necessario, le procedure di preospedalizzazione per disporre gli
accertamenti diagnostici ed iniziare, se necessario, un ciclo
terapeutico preliminare atto a ridurre il periodo della successiva
degenza.
4.3 Ricovero programmato
Viene proposto:
- dal medico ospedaliero
- dal medico di famiglia
- dal medico della guardia medica territoriale
- da un medico specialista
L'ospedale, in ottemperanza al disposto della legge n. 724 del 23
dicembre 1994 (art. 3, comma 8) e nel rispetto dei principi di
uguaglianza e imparzialita', deve predisporre un "registro dei
ricoveri ospedalieri ordinari" contenente l'elenco delle attivita'
svolte, nonche' i tempi massimi di attesa per ciascun reparto e per
le principali patologie.
Il mancato rispetto dei tempi di attesa deve essere sempre
motivato.
La USL, comunque, provvedera' ad individuare appositi strumenti di
rilevazione del rispetto dei tempi di attesa indicati e di quelli
realmente registrati.
Periodicamente, i risultati delle rilevazioni dovranno essere
inviate alla Conferenza dei Sindaci e all'Osservatorio regionale,
nonche' portate a conoscenza degli utenti mediante apposite
pubblicazioni.
L'elenco delle attivita' svolte ed i relativi tempi di attesa
contenuti nel "registro dei ricoveri ospedalieri ordinari", ferma
restando la salvaguardia della riservatezza delle persone, dovranno
essere consultabili presso l'ufficio informazioni, a disposizione dei
medici di famiglia e pubblicizzati nelle forme piu' opportune.
Il Direttore Sanitario e' responsabile del registro e della
gestione delle liste di attesa, basata su un ordine cronologico -
salvo patologie di particolare gravita'.
All'atto della prenotazione del ricovero, per garantire la piena
attuazione del principio di partecipazione mediante una adeguata
informazione, dovra' essere consegnato all'utente un opuscolo
informativo sulle condizioni di ricovero ospedaliero (v. allegato 3
da pag. 48).
All'atto dell'ingresso dovra' essere consegnata all'utente una
seconda scheda informativa del reparto di destinazione (v. allegato 4
a pag. 57) ed un modulo per la presentazione di eventuali reclami (v.
allegato 2 a pag. 47).
La Direzione Sanitaria comunica all'utente il giorno stabilito per
il suo accesso in ospedale.
4.4 Ospedalizzazione domiciliare
E' una forma alternativa al ricovero.
E' attivata dallo specialista ospedaliero, anche su richiesta
dell'utente, ogni qualvolta cio' sia possibile ed in relazione a
programmi definiti di intervento per alcune patologie particolari
(es.: gravidanze a rischio, anziani e malati terminali).
L'utente sara' seguito al suo domicilio da medici e personale
infermieristico ospedaliero, integrato dal personale sanitario
distrettuale/territoriale.
4.5 Accettazione amministrativa.
L'ospedale garantisce l'accessibilita' all'ufficio accettazione
amministrativa ai sensi dell'art. 14 del D.P.R. 27 marzo 1969, n.
128, dove l'utente, o un suo delegato, si rechera' per il disbrigo
delle necessarie pratiche amministrative.
Gli orari di apertura dell'ufficio predetto e le sue funzioni sono
indicati nella scheda di informazioni generali (allegato 3 da pag.
48).
4.6 Camera a pagamento
L'ospedale mette a disposizione camere soggette al pagamento di
tariffe comprendenti:
a) particolari comfort alberghieri aggiuntivi;
b) prestazioni sanitarie in regime di attivita' libero -
professionale in costanza di ricovero.
L'utente puo' optare anche per i soli comfort alberghieri: le rel-
ative tariffe, (a e b), al fine di garantire una piena attuazione del
diritto di scelta, sono portate alla sua conoscenza prima del
ricovero.
La gestione di questi spazi a pagamento non comporta comunque la
riduzione degli standards garantiti nelle camere di degenza
ordinaria.
4.7 Garanzie
Nell'ambito del ricovero, la tutela dell'utente si manifesta, tra
l'altro, attraverso:
- garanzia che l'utente sia informato dell'iter diagnostico;
- garanzia che l'utente venga informato sulle modalita' di
sperimentazione clinica dei farmaci;
- garanzia che all'utente vengano rilasciate chiare informazioni
sul suo stato di salute (diagnosi, terapia o intervento
proposti, espressione del consenso, prognosi).
Resta inteso che il rispetto di quanto garantito da ogni USL
nell'ambito del ricovero ospedaliero, e' assicurato attraverso le
procedure di reclamo individuate da apposito regolamento (Vedi cap.
Tutela).
4.8 Ricoveri presso strutture di altissima specializzazione non
convenzionate in Italia e all'estero.
L'USL, in caso di impossibilita' di garantire tempestivamente e in
forma adeguata al caso clinico l'intervento o le prestazioni
necessarie e previo parere del Centro Regionale di Riferimento, con-
cede l'autorizzazione al ricovero presso strutture di altissima
specializzazione non convenzionate in Italia e all'estero.
La richiesta di autorizzazione presentata dall'utente dovra'
essere accompagnata da una relazione del medico specialista
contenente precisi riferimenti a:
a) paziente;
b) diagnosi e cronistoria clinica del paziente;
c) tipo di intervento o trattamento terapeutico che deve essere
praticato;
d) necessita', per le particolari condizioni cliniche, di
accompagnatore, di trasporto in ambulanza, di mezzo aereo se
il Centro prescelto si trova all'estero;
e) dichiarazione sull'impossibilita' di effettuare l'intervento
o le prestazioni necessarie, tempestivamente e in forma
adeguata al caso clinico, da parte delle strutture pubbliche
o convenzionate con il Servizio Sanitaria Nazionale
contattate.
Per ottenere il rimborso delle spese sostenute anticipatamente (v.
Decreto del Ministero della Sanita' del 3 novembre 1989) dovra'
essere presentata la seguente documentazione:
1) copia della cartella clinica;
2) fatture in originale quietanzate (in caso di ricovero
all'estero le fatture devono essere vistate dal Consolato
Italiano in loco);
3) documentazione spese di viaggio.
Nell'ipotesi di non accoglimento della domanda, l'interessato
potra' proporre - alternativamente - entro 15 giorni dal momento in
cui sia venuto a conoscenza dell'atto contro cui intende tutelarsi:
1) opposizione al Direttore Generale, sia per vizi di
legittimita' che di merito, il quale decidera' entro 15
giorni (art. 4 Legge 23.10.1985, n. 595);
2) ricorso gerarchico improprio alla Giunta Regionale solo per
vizi di legittimita', la quale decidera' entro 60 giorni.
E' sempre possibile ricorrere alla magistratura.
4.9 Procedure d'urgenza
Per i ricoveri presso Centri di Altissima Specializzazione
all'estero - e non per quelli italiani - in deroga alla procedura
ordinaria sopraindicata, l'utente puo' presentare istanza di rimborso
delle spese relative a prestazioni per le quali non sia stata chiesta
preventivamente l'autorizzazione, entro 90 giorni dall'effettuazione
delle stesse.
In questi casi, la USL garantisce il rimborso delle spese
sostenute solo in presenza di particolari condizioni di gravita' ed
urgenza e qualora il cittadino dimostri di essere in lista di attesa
presso almeno due strutture pubbliche o convenzionate italiane o
l'impossibilita' di effettuare la prestazione richiesta da parte di
almeno due strutture pubbliche o convenzionate italiane.
5. ACCESSO ALLE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE E DIAGNOSTICHE
(STRUMENTALI E DI LABORATORIO)
(per questa parte consultare anche gli allegati 6a, 6b e 6c da
pag. 61)
5.1 Come richiedere la visita specialistica o la prestazione
diagnostica
Per ottenere una visita specialistica o una prestazione
diagnostica l'utente deve presentarsi al Centro di prenotazione della
USL e ai centri collegati, munito della richiesta di medico del SSN
su ricettario nazionale (non e' mai necessaria in caso di
urgenza/emergenza e per le visite specialistiche in materia di
odontoiatria, ostetricia e ginecologia, pediatria, psichiatria,
oculistica - limitatamente alla misurazione della vista).
Il decreto legislativo 502/92 ha affermato il diritto del
cittadino alla libera scelta del soggetto erogatore delle
prestazioni. Tale diritto sara' pienamente operativo solo nell'ambito
dei nuovi rapporti che le regioni e le USL dovranno attivare entro il
1 gennaio 1996 con i soggetti erogatori in luogo delle attuali
convenzioni. Fino a tale data i cittadini dovranno munirsi della
autorizzazione della USL per accedere ai presidi convenzionati, salvo
il caso in cui il costo della prestazione sia inferiore a lire 70.000
e, pertanto, a totale carico dei cittadini (art. 1, comma 5, legge
467/94). Se la USL non e' in condizione di assicurare l'accesso alla
prestazione entro quattro giorni, e' obbligata ad autorizzare
l'accesso alle strutture convenzionate.
La richiesta del medico deve contenere le seguenti indicazioni:
a) nome, cognome ed eta' dell'assistito;
b) numero del libretto sanitario o del codice fiscale
dell'assistito, con la specificazione di eventuali diritti di
esenzione dal pagamento della prestazione;
c) tipo della prestazione richiesta;
d) quesito diagnostico;
e) timbro e firma del medico.
Per le varie tipologie delle visite specialistiche e delle
prestazioni diagnostiche l'USL, ai sensi dell'art. 3, comma 8, della
legge 23 dicembre 1994, n. 724, ed a garanzia del rispetto dei
principi di imparzialita' e diritto di scelta, deve predisporre e
pubblicizzare - in analogia con quanto gia' indicato per il ricovero
ospedaliero - un apposito "Registro delle prestazioni specialistiche
ambulatoriali e di diagnostica di laboratorio", contenente l'elenco
delle prestazioni eseguibili, il codice numerico di ciascuna di esse,
la sede di erogazione, i tempi medi di attesa per la loro fruizione e
l'ammontare della somma da pagare da parte dell'assistito a tariffa
intera, per ticket proporzionale o per quota fissa.
L'elenco delle attivita' svolte ed i relativi tempi di attesa
contenuti nel "registro", ferma restando la salvaguardia della
riservatezza delle persone, devono essere messi a disposizione del
pubblico presso tutti i centri di prenotazione dell'USL, gli uffici
d'informazione e, comunque, presso gli uffici USL per i rapporti con
il cittadino utente, oltreche' presso i medici di famiglia e le
farmacie.
Il Direttore Sanitario e' responsabile del registro e delle liste
di attesa in ordine cronologico, salvo patologie di particolare
gravita' e urgenza.
5.2 Dove richiedere la visita specialistica o la prestazione
diagnostica
La richiesta di visita specialistica o di prestazione diagnostica
va presentata presso i Centri di Prenotazione dell'USL e centri
collegati, dei quali va data adeguata pubblicizzazione e che possono
essere distribuiti nel territorio. Cio', fatto salvo i casi nei quali
non e' obbligatorio la preventiva autorizzazione (prestazioni a
pagamento e libero accesso a strutture accreditate).
Tutte le strutture che erogano i servizi specialistici e
diagnostici devono essere accessibili al pubblico senza limitazioni
di traffico alla circolazione, con zone di parcheggio riservate e con
l'assenza di barriere architettoniche per i portatori di handicap e
per i disabili.
L'orario di apertura dei suddetti Centri deve essere garantito
nell'arco temporale delle 12 ore.
Per quanto attiene l'organizzazione dei servizi CUP, e'
indispensabile che essi siano dotati di:
1) sistemi elimina-code;
2) sale di attesa con posti a sedere in numero adeguato;
3) punti di riscossione delle tariffe o dei ticket ovvero
macchine per la loro riscossione automatizzata.
5.3 - La prenotazione della visita o della prestazione diagnostica
La prenotazione della visita o della prestazione diagnostica, di
norma, deve essere rilasciata immediatamente attraverso la consegna
al richiedente di un foglio contenente giorno, ora e luogo di
effettuazione della visita o prestazione diagnostica, l'importo della
tariffa o del ticket da pagare, la specificazione (se richiesta)
dello specialista prescelto e le prescrizioni eventualmente
necessarie per l'effettuazione del tipo di prestazione richiesta.
Il foglio di prenotazione deve tener conto del numero delle visite
programmate nella stessa giornata presso il medesimo servizio,
temporizzando opportunamente le varie prestazioni.
Il foglio di prenotazione deve poi contenere le seguenti
informazioni ed avvertenze:
- che la prestazione, per sopravvenuti e non programmabili casi
d'urgenza e di emergenza, puo' subire uno slittamento;
- che, nel caso che la USL non eroghi la prestazione prenotata,
l'utente ha diritto al rimborso di un "bonum";
- che l'utente, nel caso di rinuncia alla prestazione, senza
averne data tempestiva comunicazione alla USL, e' tenuto al
pagamento della stessa cifra di cui al punto precedente.
Va, infine, garantita piena riservatezza per visite specialistiche
particolari, attraverso l'adozione di canali e procedure riservati di
prenotazione (anche telefonica).
La USL, comunque, attivera' in modo sempre piu' estero procedure
che consentano la prenotazione telefonica delle prestazioni.
5.4 Tempi di attesa per le prestazioni specialistiche e
diagnostiche
L'esecuzione delle prestazioni specialistiche e diagnostiche di
norma deve avvenire secondo le previsioni del D.P.R. 1/3/94 "Piano
sanitario nazionale per il triennio 1994/96" di cui si riportano le
linee di tendenza:
- per le indagini di laboratorio: esecuzione entro quarantotto
ore, fatti salvi esami che per ragioni tecniche vengono
eseguiti con periodicita' programmata e le situazioni di
urgenza;
- per la diagnostica per immagini: salvo urgenze, esecuzione
entro cinque giorni;
- per le visite specialistiche e la diagnostica strumentale:
salvo urgenze, esecuzione entro sette giorni.
5.5 Il pagamento della prestazione specialistica o diagnostica o
del relativo ticket
Il versamento delle somme prescritte, a tariffa intera, ridotta o
fissa, per le visite specialistiche o prestazioni diagnostiche deve
avvenire comunque prima dell'effettuazione della prestazione,
presentando e consegnando al sanitario una copia della ricevuta del
pagamento.
Il pagamento di tale somma puo' in sostanza essere effettuato:
a) al momento della prenotazione, presso gli sportelli a cio'
delegati ovvero tramite l'uso delle macchine automatizzate
per la riscossione di tali somme;
b) presso sportelli postali o bancari, su modelli prestampati e
distribuiti gratuitamente dalla USL;
c) con altre forme e modalita' stabilite dalle singole USL.
Luogo e orari di riscossione delle tariffe e dei ticket debbono di
regola coincidere con quelli di prenotazione delle prestazioni.
Con la presentazione nel luogo e nell'orario indicati nel foglio
di prenotazione, l'assistito deve essere sottoposto senza ritardi
alla prestazione richiesta, con garanzia della continuita'
terapeutica, se necessaria.
L'utente, in caso di impedimento a presentarsi alla visita o
all'accertamento diagnostico, deve comunicare la propria assenza
tempestivamente anche a mezzo telefono al Centro di Prenotazione; la
comunicazione dell'assenza congruamente data da diritto alla
restituzione del ticket pagato.
Parimenti, eventuali impedimenti della struttura pubblica alla
effettuazione nel giorno e nell'ora stabiliti nella prenotazione
vincolano la USL a tempestive comunicazioni di cio' all'utente, con
l'impegno a riprogrammare, d'intesa con quest'ultimo, la nuova
prestazione, salvo rimborso del ticket se l'utente rinuncia.
Valgono per il luogo di effettuazione delle prestazioni le stesse
raccomandazioni formulate per l'ubicazione dei centri di
prenotazione.
Deve inoltre essere garantita la tutela del diritto alla
riservatezza dell'utente.
Si sottolinea, inoltre, l'esigenza generale che esista idonea
segnaletica esterna ed interna per indirizzare con sicurezza l'utenza
all'ambulatorio medico prescelto.
Il CUP invia giornalmente ai singoli specialisti interni e alle
equipes divisionali l'elenco degli utenti prenotati, con l'ordine
delle prenotazioni e degli orari assegnati.
Il CUP, unitamente a tale elenco, trasmette al sanitario anche una
scheda individuale per ogni utente prenotato, in triplice copia, per
la redazione del referto e la sua consegna all'assistito ed al medico
di famiglia di quest'ultimo.
Ove il referto non possa essere rilasciato immediatamente, esso
dovra' essere consegnato in busta chiusa e intestato all'assistito
(con copia per il medico proponente) avvertendo quest'ultimo con
precisione del luogo, giorno e orario per il ritiro della stessa; su
richiesta dell'interessato, il referto puo' essere direttamente
spedito, a proprie spese, al suo domicilio.
5.6 Diritto al risarcimento e sanzioni
Per l'osservanza da parte dell'USL dell'obbligo di effettuazione
della prestazione prenotata, l'USL stessa e' tenuta, oltre al
rimborso d'ufficio della somma versata dall'assistito nel caso questi
rinunci ad effettuare la prestazione, al rilascio di un "bonum" pari
a lire 50.000 a titolo di risarcimento del disagio.
Qualora il cittadino volesse comunque usufruire della prestazione,
la USL dovra' riprogrammarla con procedura preferenziale: in tal caso
al cittadino verra' rilasciato l'importo del "bonum" e non quello del
ticket versato.
Ogni USL, a copertura dal danno economico conseguente la mancata
effettuazione della prestazione, potra' stipulare apposita polizza
assicurativa di copertura.
L'USL, qualora il disservizio sia imputabile direttamente
all'operatore responsabile, attiva nei confronti del medesimo le pro-
cedure disciplinari e di rivalsa in conformita' della normativa
vigente.
L'utente che non si presenti, ne' preannunci la propria
impossibilita' a fruire della prestazione prenotata e' tenuto al
versamento di un "malum" pari a lire 50.000, in analogia all'onere
gia' indicato per la USL inadempiente.
In tal caso l'utente ha versato un ticket di importo superiore a
L. 50.000, avra' diritto alla restituzione della differenza tra
quanto versato e L. 50.000.
L'utente e' altresi' tenuto al pagamento a tariffa intera della
prestazione per i referti non ritirati, ai sensi della normativa
vigente.
Tali sanzioni debbono essere espressamente indicati nel foglio di
prenotazione.
5.7 Tutela dei diritti del cittadino
Il rispetto di quanto garantito da ogni USL in relazione
all'accesso alle prestazioni specialistiche, e' assicurato attraverso
le procedure di reclamo individuate nel regolamento (vedi cap.
Tutela).
6. LA MEDICINA GENERALE E PEDIATRICA DI LIBERA SCELTA
(Poiche' e' in fase di rinnovo la Convenzione Unica Nazionale
questa parte della Carta verra' modificata in rapporto alla nuova
Convenzione)
(per questa parte consultare anche gli allegati 7 da pag. 68 e 8
da pag. 72)
6.1 Il medico di base della USL
Il medico di medicina generale e pediatrica e' una figura cardine
dell'assistenza sanitaria e partecipa all'attivita' della USL per
programmi finalizzati.
L'assistenza di medicina generale e pediatrica ha come obiettivo
la tutela della salute del cittadino, attuata sia attraverso
interventi diretti, sia integrando risorse operative che la USL
devolve all'assistenza di base.
Secondo quanto stabilito dalla Convenzione Nazionale Unica
attualmente in vigore, fanno parte degli interventi che il medico
attua in prima persona le prestazioni di medicina individuale
(prevenzione, diagnosi e cura), fornite tenendo conto dei bisogni,
delle esigenze e delle condizioni dei singoli utenti:
- visita medica generale, ambulatoriale e domiciliare;
- prestazioni di particolare impegno professionale;
- prescrizione di farmaci;
- richiesta di visite specialistiche;
- proposte di ricovero ospedaliero;
- prestazioni di carattere certificativo e medico-legali.
6.2 Mezzi e strumenti della medicina di base
Il medico di medicina generale ed il pediatra di base, per una
maggiore qualita' ed efficacia delle prestazioni, si avvalgono di
risorse umane e strumentali assegnate alla rete dei servizi
territoriali della USL per prestazioni di ordine preventivo
assistenziale e complesso.
Fanno parte delle prime, la partecipazione a campagne programmate
di educazione sanitaria e di prevenzione primaria, e la
sensibilizzazione dei propri assistiti a partecipare a progetti di
prevenzione secondaria finalizzata dalla USL (screening oncologici,
screening di alcune malattie degenerative, ecc.).
Tra le seconde si individuano le forme di assistenza domiciliare
(programmata a non ambulabili, integrata, nelle residenze sanitarie
assistenziali) in cui il medico, pur mantenendo la sua specifica
responsabilita' giuridica sulla salute dell'utente, utilizza gli
altri servizi sanitari di base propri della medicina di comunita'
(servizio infermieristico territoriale, servizio di riabilitazione
domiciliare, servizio sociale).
L'assistenza programmata si articola nel seguente modo:
- assistenza domiciliare nei confronti dei pazienti non
trasportabili;
- assistenza nei confronti di utenti ospiti in residenze
protette;
- assistenza domiciliare integrata;
- accesso facoltativo in ospedale in fase di accettazione,
degenza o dimissione del proprio assistito.
Il medico di medicina generale pediatrica partecipa inoltre alle
forme di ospedalizzazione domiciliare.
6.3 Diritti e garanzia del servizio
L'assistenza di medicina generale e pediatrica e' garantita
nell'ambito di residenza dei cittadini dalle ore 8 alle ore 20 nei
giorni feriali e dalle 8 alle ore 14 nei giorni prefestivi, salvo di-
verse disposizioni previste dalla prossima Convenzione nazionale.
Il rapporto tra l'assistito e il medico di medicina generale o il
medico specialista pediatra e' fondato sulla fiducia. L'assistito
esercita il suo diritto di scelta individuando il proprio medico tra
quelli operanti nell'ambito territoriale in cui e' residente. Puo' in
qualsiasi momento revocare la scelta ed effettuarne una nuova. Se per
validi motivi l'assistito intende scegliere un medico di un ambito
territoriale diverso da quello di residenza, puo' inoltrare richiesta
al Comitato Consultivo dell'USL.
L'USL assicura il rigoroso rispetto del numero massimo di
assistiti per medico stabilito dalla convenzione, ossia 1500 per la
medicina generale ed 800 per la pediatria.
6.4 Attivita' ambulatoriale
L'attivita' medica viene prestata nello studio del medico o a
domicilio dell'assistito secondo le condizioni di salute di
quest'ultimo.
Ogni medico e' tenuto a comunicare all'USL l'orario di apertura
del proprio studio, che deve essere esposto all'ingresso
dell'ambulatorio.
Lo studio deve essere aperto almeno 5 giorni la settimana e
l'orario di apertura deve essere correlato al numero degli assistiti
in carico, al fine di assicurare un efficace ed efficiente
assistenza.
Lo studio deve essere dotato di una sala di attesa, degli arredi e
delle attrezzature indispensabili per l'esercizio della professione,
di servizi igienici, di illuminazione e aerazione idonea e, in
ottemperanza al principio dell'uguaglianza, deve essere accessibile a
tutti grazie all'eliminazione delle barriere architettoniche.
E' altresi' opportuno che al suo interno sia esposta in modo
visibile la presente carta dei servizi pubblici sanitari.
Le visite domiciliari di norma vanno richieste entro le ore 10, e
in tal caso il medico e' tenuto ad effettuarle in giornata. Le visite
richieste dopo tale ora possono essere effettuate entro le ore 12 del
giorno successivo.
Nella giornata del sabato il medico puo' non svolgere attivita'
ambulatoriale, ma e' tenuto ad effettuare le visite domiciliari
richieste entro le ore 10 o il giorno precedente.
Le chiamate urgenti dovranno essere soddisfatte nel piu' breve
tempo possibile.
Avverso il mancato rispetto degli adempimenti sopra indicati,
l'utente puo' presentare reclamo alla Commissione Mista Conciliativa.
6.5 Diritti e doveri del medico di base e della USL
Per quanto attiene ai diritti/doveri dei medici (di base e della
USL), si rammenta che la materia e' regolata dal contratto collettivo
di lavoro.
A puro titolo esemplificativo, si forniscono di seguito alcune
indicazioni e proposte.
Il medico deve attuare un sistema di prenotazione delle visite
ambulatoriali tale da eliminare lunghi tempi di attesa e affollamento
dei locali.
Deve, inoltre, differenziare l'orario dedicato alla informazione
medico-scientifica da quello dedicato all'attivita' ambulatoriale
vera e propria.
Il quesito posto al medico specialista dal medico di medicina
generale e pediatrica dovra' essere redatto in triplice copia e
prevedere uno spazio adeguato dove lo specialista formulera'
l'orientamento diagnostico e l'eventuale consiglio terapeutico.
Una copia sara' trattenuta dalla struttura dove opera lo
specialista, le altre due saranno consegnate all'assistito che ne
portera' una al suo medico.
Al medico dovra' essere comunicata la spesa indotta per le
prestazioni che la USL ha sostenuto e acquisito.
La USL si impegna a rilasciare ad ogni utente un tesserino
magnetico contenente tutte le informazioni anagrafiche.
Si impegna, inoltre, a rilasciare, in via sperimentale, un certo
numero di etichette adesive con codice identificativo e dati
anagrafici da apporre su ricette e prestazioni specialistiche per
facilitare le prenotazioni.
In caso di ricovero dell'assistito, il medico di medicina generale
e pediatrica collabora con i medici di reparto fornendo tutti gli
elementi utili in suo possesso. Inoltre redige la scheda di accesso
che l'assistito consegnera' ai medici ospedalieri.
Al momento delle dimissioni il reparto inviera' al medico di
medicina generale e pediatrica un'informazione dettagliata del
decorso ospedaliero e una sintesi diagnostica e terapeutica.
L'utente ha diritto a presentare reclami con le modalita' previste
dalla normativa vigente e dai singoli regolamenti USL (Vedi cap.
Tutela).
. Il medico, d'intesa con la USL, determina l'orario di apertura
dello studio che, possibilmente, dovra' essere articolato
mattina e pomeriggio. La determinazione del suddetto orario,
inoltre, dovra' essere rapportata a:
- numero assistiti
- numero visite medio giornaliero
- tempo di attesa per visite ambulatoriali non superiore a 30
minuti.
. Il medico organizza l'orario dello studio differenziando
l'orario per attivita' tipo rilascio certificazioni medico
legali dalle attivita' sanitarie propriamente dette.
. Il medico ha la facolta' di collaborare alle prenotazioni con il
Centro Unificato di Prenotazione. A livello di USL saranno defi-
nite le intese per la copertura degli oneri del collegamento tra
l'ambulatorio medico e il CUP.
. Le distinte delle prestazioni di particolare impegno
professionale per essere liquidate devono riportare la firma
dell'assistito che le ha ricevute o di un suo familiare.
6.6 Assistenza ai non residenti
1 - Stranieri non residenti in Italia.
A- Stranieri provenienti da paesi dell'Unione Europea e da paesi con
i quali vigono accordi bilaterali di reciprocita' in temporaneo
soggiorno in Italia: hanno diritto alle stesse prestazioni indi-
cate sui moduli comunitari o convenzionali rilasciati dalle
Istituzioni competenti.
La USL rilascera' al cittadino straniero un apposito modulario sul
quale i medici (generici e specialisti) prescriveranno gli
accertamenti, le visite specialistiche e i farmaci ritenuti
necessari.
L'USL eroghera' l'assistenza secondo i livelli previsti per i
cittadini italiani residenti, ad eccezione dell'assistenza medico-
generica e pediatrica, per la quale viene adottato il sistema delle
visite occasionali, che verranno pagate al medico o al pediatra come
prestazioni extra.
B- Stranieri extracomunitari in temporaneo soggiorno in Italia: hanno
diritto unicamente alle prestazioni ospedaliere urgenti per