Presidenza del Consiglio dei Ministri - "Fondo Nazionale di
Intervento per la lotta alla droga"
Dipartimento per gli affari sociali
- Via Vittorio Veneto, 56 00187
Roma
DOMANDA DI FINANZIAMENTO - SCHEMA "A"
(Amministrazioni dello Stato)
La domanda di finanziamento va redatta secondo il presente schema,
che deve essere compilato in ogni sua parte, per ogni singolo
progetto
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| Amministrazione Richiedente: |
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| Protocollo e Data di invio: |
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| Denominazione del progetto: |
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| Sintetica descrizione del progetto - Finalita' (art. 1, comma 2 |
| decreto legge 17 marzo 1995, n. 82: |
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| Importo richiesto (a valere sull'esercizio |
| finanziario 1994)......................lire : |
|_________________________________________________________________|
Nota: qualora siano presentati due progetti per i due esercizi
finanziari cmpilare anche il quadro successivo art. 11 del
presente decreto.
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| Importo richiesto (a valere sull'esercizio |
| finanziario 1995)......................lire : |
|_________________________________________________________________|
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| Ente Esecutore: |
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| Responsabile del progetto (Indicare Nome, Cognome, telefono e |
| fax): |
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Allegati:
(ART. 2 COMMA 2 E 3 DEL PRESENTE DECRETO)
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| A) Descrizione operativa del progetto con dettagliata |
| analisi dei costi riferita separatamente ai singoli |
| esercizi finanziari 1994 e/o 1995. |
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| |
| B) Relazione sullo stato di attuazione e di spesa dei |
| singoli progetti finanziati in precedenza sul Fondo |
| Nazionale di intervento per la lotta alla droga. |
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| Data del documento | Il Dirigente Generale competente |
| | (Timbro e firma) |
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Presidenza del Consiglio dei Ministri - "Fondo Nazionale di
Intervento per la lotta alla droga"
Dipartimento per gli affari sociali
- Via Vittorio Veneto, 56 - 00187
Roma
DOMANDA DI FINANZIAMENTO - SCHEMA "B"
(REGIONI)
La domanda di finanziamento va redatta secondo il presente schema,
che deve essere compilato in ogni sua parte, per ogni singolo
progetto
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| Regione Richiedente: |
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| Protocollo e Data di invio: |
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| Denominazione del progetto: |
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| Sintetica descrizione del progetto - Finalita' (art. 1, comma 5 |
| decreto legge 17 marzo 1995, n. 82: |
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| Importo richiesto (a valere sull'esercizio |
| finanziario 1994)......................lire : |
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Nota : qualora siano presentati due progetti per i due esercizi
finanziari compilare anche il quadro successivo
(art. 11 del presente decreto)
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| Importo richiesto (a valere sull'esercizio |
| finanziario 1995)......................lire : |
|_________________________________________________________________|
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| Ente Esecutore: (si richiama l'attenzione su quanto previsto |
| dall'art. 4 del presente decreto): |
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| Responsabile del progetto (Indicare Nome, Cognome, telefono e |
| fax) |
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Allegati:
(art. 4 commi 2 e 3 del presente decreto)
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| A) Delibera del competente organo regionale. |
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| B) Relazione sullo stato di attuazione e di spesa dei |
| singoli progetti finanziati in precedenza sul Fondo |
| Nazionale di intervento per la lotta alla droga |
| |
| C) Descrizione operativa del progetto con dettagliata |
| analisi dei costi riferita separatamente ai singoli |
| esercizi finanziari 1994 e/o 1995 |
|_________________________________________________________________|
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| Data del documento | Il Presidente della Regione/L'Assessore |
| | Delegato |
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| | (Timbro e firma) |
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Presidenza del Consiglio dei Ministri - "Fondo Nazionale di
Intervento per la lotta alla droga"
Dipartimento per gli affari sociali
- Via Vittorio Veneto, 56 - 00187
Roma
DOMANDA DI FINANZIAMENTO - SCHEMA "C"
(Enti locali e Unita' Sanitarie Locali)
La domanda di finanziamento va redatta secondo il presente schema,
che deve essere compilato in ogni sua parte, per ogni singolo
progetto
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| Ente Richiedente: |
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| Protocollo e Data di invio: |
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| Denominazione del progetto: |
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| N.B.: Specificare se trattasi della continuazione di un progetto|
| finanziato in precedenza e in caso affermativo, indicare denomi-|
| nazione, esercizio finanziario e importo concesso: |
| |
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|_________________________________________________________________|
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| Sintetica descrizione del progetto - Finalita' (art. 1, comma 3,|
| decreto legge 17 marzo 1995, n. 82: |
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|_________________________________________________________________|
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| Importo richiesto (a valere sull'esercizio |
| finanziario 1994)......................lire: |
|_________________________________________________________________|
Nota: qualora siano presentati due progetti per i due esercizi
finanziari compilare anche il quadro successivo (art. 11 del presente
decreto)
_________________________________________________________________
| Importo richiesto (a valere sull'esercizio |
| finanziario 1995)......................lire: |
|_________________________________________________________________|
_________________________________________________________________
| Ente Esecutore (si richiama l'attenzione su quanto previsto |
| dall'art. 6 del presente decreto): |
| |
|_________________________________________________________________|
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| Responsabile del progetto (Indicare Nome, Cognome, telefono e |
| fax) : |
| |
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Allegati:
(art. 6 commi 2 e 3 del presente decreto)
_________________________________________________________________
| A) Delibera del competente organo. |
| |
| B) Relazione sullo stato di attuazione e di spesa dei |
| singoli progetti finanziati in precedenza sul Fondo |
| Nazionale di intervento per la lotta alla droga. |
| |
| C) Descrizione operativa del progetto con dettagliata |
| analisi dei costi riferita separatamente ai singoli |
| esercizi finanziari 1994 e/o 1995. |
|_________________________________________________________________|
_________________________________________________________________
| Data del documento | Il Legale Rappresentante |
| | dell'Ente richiedente |
| | |
| | (Timbro e firma) |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
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Presidenza del Consiglio dei Ministri - "Fondo Nazionale di
Intervento per la lotta alla droga"
Dipartimento per gli affari sociale
- Via Vittorio Veneto, 56 - 00187
Roma
DOMANDA DI FINANZIAMENTO - SCHEMA "D"
(enti, organizzazioni di volontariato, cooperative e privati)
La domanda di finanziamento va redatta secondo il presente schema,
che deve essere compilato in ogni sua parte, per ogni singolo
progetto
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| Dati relativi alla sede legale |
|________________________________________________________________|
| |
| Denominazione__________________________________________________|
| |
| Codice Fiscale della sede______________________________________|
| |
| Indirizzo______________________________________________________|
| |
| Comune________________ Provincia________________C.A.P._________|
| |
| Rappresentante Legale__________________________________________|
| (Cognome e Nome) |
| |
|________________________________________________________________|
La compilazione delle tabelle successive e' a cura del responsabile
delle singole sedi operative (vedasi art. 9
commi 1 e 2 del presente decreto)
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| Dati relativi alla sede operativa che richiede il finanziamento|
| legale |
|________________________________________________________________|
| |
| Denominazione__________________________________________________|
| |
| Codice Fiscale della sede______________________________________|
| |
| Indirizzo______________________________________________________|
| |
| Comune________________ Provincia________________C.A.P._________|
| |
| Rappresentante Legale o Responsabile___________________________|
| della sede operativa (Cognome e Nome) |
| |
| Tipologia della struttura______________________________________|
| (residenziale, semiresidenziale, ecc.)|
| |
| Data di inizio attivita'_____________ Capacita' ricettiva______|
| |
| Modalita' di accesso alla struttura: |
| numero di utenti inviati dai SERT _______________ |
| numero di utenti inviati dalla magistratura _______________ |
| numero di utenti entrati direttamente _______________ |
|________________________________________________________________|
_________________________________________________________________
| Data di invio ed eventuale protocollo: |
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| |
|_________________________________________________________________|
_________________________________________________________________
| Denominazione del progetto: |
| |
| |
|_________________________________________________________________|
_________________________________________________________________
| Sintetica descrizione del progetto - Finalita' (art. 1, comma 4 |
| decreto legge 17 marzo 1995, n. 82): |
| |
| |
| |
| |
|_________________________________________________________________|
_________________________________________________________________
| Importo richiesto (a valere sull'esercizio |
| finanziario 1994)...................... lire: |
|_________________________________________________________________|
Nota: qualora siano presentati due progetti per i due esercizi
finanziari compilare anche il quadro successivo (art. 11 del
presente decreto).
_________________________________________________________________
| Importo richiesto (a valere sull'esercizio |
| finanziario 1995)...................... lire: |
|_________________________________________________________________|
_________________________________________________________________
| Responsabile del progetto (Indicare Nome, Cognome, Qualifica |
| operativa, telefono e fax): |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|_________________________________________________________________|
Allegati:
(ai sensi dell'art. 9 del presente decreto)
_________________________________________________________________
| |
| comma 1, lettere a); b); c); d); e); f); g); h); i); |
| attestazione di cui al comma 2) |
|_________________________________________________________________|
Data:_________/__________/__________Firma:_________________________
SPAZIO RISERVATO ALL'AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA DEL RAPPRESENTANTE
LEGALE OVVERO DEL RESPONSABILE DELLA SEDE OPERATIVA CHE RICHIEDE IL
FINANZIAMENTO
===================================================================
SPAZIO DA COMPILARE A CURA DEL COMUNE TERRITORIALMENTE COMPETENTE
Si attesta che la domanda e' stata inoltrata/trasmessa entro il
termine prescritto.
Data:____________________________Protocollo:______________
(Dati relativi all'area funzionale o geografica interessata dal
progetto)
_________________________________________________________________
| Numero degli abitanti dell'area interessata |
|_________________________________________________________________|
| Strutture pubbliche e private esistenti per le tossicodipendenze|
| |
| |
|_________________________________________________________________|
_________________________________________________________________
| Breve nota sulla situazione locale del fenomeno droga e tossi- |
| codipendenze: |
| |
|_________________________________________________________________|
Parere a riguardo del progetto:____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Protocollo di Invio alla Prefettura:__________Data di Invio:_______
Firma del Sindaco/Assessore/Funzionario Delegato
________________________________________________
(timbro e firma)
SPAZIO DA COMPILARE A CURA DELLA PREFETTURA
Protocollo di arrivo dal Comune:____________Data di Arrivo_________
Verifica della documentazione allegata alla domanda di
finanziamento:_____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Parere a riguardo del progetto:____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
N.B. Si richiama l'attenzione su quanto previsto all'art. 8
comma 2 del presente decreto
Protocollo di invio al Dipartimento per gli Affari Sociali:________
Data di Invio:_________________
Il Prefetto / Funzionario incaricato:_______________________________
(timbro e firma)