ALLEGATO 12
 
Mod. UNIPI-241-AT1
 
                                           Al Magnifico Rettore della
                                      Universita' degli studi di Pisa
                                             Lungarno Pacinotti 43/44
                                                         56100 - PISA
 
              DICHIARAZIONI TEMPORANEAMENTE SOSTITUTIVE
                      (art. 2 D.P.R. 130/1994)
 
Il sottoscritto ..........................................  dichiara:
    1) di essere nato a ...................  il .....................
    2) di essere residente in .......................................
    3) di ...........................................................
    4) di ...........................................................
    5) di ...........................................................
 
     Pisa, li
 
                  .................................
                      (firma dell'interessato)
 
   Ai  sensi  dell'art.  20 della legge 4 gennaio 1968 n. 15, attesto
che la sottoscrizione delle dichiarazioni di cui al presente atto
sono state apposte in mia presenza dal dichiarante Sig. .............
 ......................... identificato .............................
e preventivamente ammonito  sulle  responsabilita'  penali  cui  puo'
andare incontro in caso di dichiarazione mendace.
 
    Pisa, li
 
                         ...........................................
                             (firma del funzionario e qualifica)
 
Timbro dell'ufficio